腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)都是臨床營養(yǎng)治療中極為重要的方法，是臨床醫(yī)學治療中的一個重大飛躍。由于腸外營養(yǎng)的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統(tǒng)功能紊亂等系列問題，腸內營養(yǎng)在臨床上的應用日趨受到重視?？诜亲罾硐氲哪c內營養(yǎng)給予途徑，這種方式最符合生理特點，患者容易接受，依從性好。按口服腸內營養(yǎng)量的多少分為口服營養(yǎng)補充（ONS）或部分腸內營養(yǎng)（PEN）及全腸內營養(yǎng)（EEN或TEN）2種，其中以ONS應用最為廣泛?？诜c內營養(yǎng)能否順利執(zhí)行取決于2個條件：①該口服營養(yǎng)液需要比較好的口味，這樣患者才可以持續(xù)口服攝入；②患者的自身條件可以堅持口服，也就是說，患者的口腔和胃腸道途徑通暢，同時患者必須是可以積極配合治療的非重癥患者。近年，隨著各種腸內營養(yǎng)液的不斷改善，口服腸內營養(yǎng)的價值日益提高。

1口服腸內營養(yǎng)劑的類型

1.1 整蛋白型：

口感好，適合口服，是最常用的口服營養(yǎng)液，可進一步分為3種。

1.1.1 平衡型：

平衡型按照是否含有部分特定營養(yǎng)素成分，分為含或不含膳食纖維型制劑、含或不含中鏈甘油三酯型制劑等。按照劑型不同，可分為粉劑和液體制劑。粉劑包括整蛋白型腸內營養(yǎng)粉劑，如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）等。液體制劑包括整蛋白型腸內營養(yǎng)乳劑，如瑞素（Fresubin）；整蛋白型腸內營養(yǎng)混懸液，如能全力（TPF）。這種類型的營養(yǎng)液口感好，營養(yǎng)平衡，適合大部分患者。

1.1.2 疾病特殊型：

包括糖尿病型腸內營養(yǎng)乳劑，如瑞代（Fresubin Diabetes）；腫瘤病型腸內營養(yǎng)乳劑，如瑞能（Supportan）；免疫加強型營養(yǎng)乳劑，如茚沛（Impact）；肺部疾病型腸內營養(yǎng)乳劑，如益菲佳（Pulmocare）；燒傷型腸內營養(yǎng)乳劑，如瑞高（Fresubin750MCT）。

1.1.3 其他：

比如適用老人和特殊疾?。ㄟz傳代謝類疾病等）的各種專用腸內營養(yǎng)液。

1.2 短肽型、氨基酸型：

這類制劑的基質為單體物質短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素混合物。該類營養(yǎng)液口感不如整蛋白型，因此多數(shù)難以口服攝入，但是部分產(chǎn)品比如百普素等相對口感有所改善，有的患者可以堅持口服攝入，也屬于ONS。

2ONS的臨床應用

2.1 疾病相關營養(yǎng)不良患者：

口服腸內營養(yǎng)對本身已經(jīng)有營養(yǎng)不良的患者尤其重要。最近一篇綜述【1】回顧了481篇ONS對各種疾病相關的營養(yǎng)不良的作用，挑選出37篇合格的文獻，比較了ONS對健康影響的經(jīng)濟價值，發(fā)現(xiàn)口服營養(yǎng)對營養(yǎng)不良患者的健康經(jīng)濟效益是比較好的。2013年發(fā)表了一篇包括4400萬住院例數(shù)的的大型回顧性研究【2】，文章研究了這些患者的住院時間、費用和30天再次住院率，發(fā)現(xiàn)使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再次住院概率。鑒于營養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，該研究結果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結局。另一項系統(tǒng)回顧【3】則分析了ONS對再次住院率的影響，包括了9個RCT研究，結果顯示ONS可以明顯降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，認為ONS有良好的健康經(jīng)濟效益。2014年印度的一項隨機對照開放研究【4】，對106對營養(yǎng)不良的住院患者或對照在住院期間及出院后一共進行口服營養(yǎng)液治療（每日通過ONS提供432kcal能量）共12周，發(fā)現(xiàn)ONS可以有效地改善患者的營養(yǎng)不良情況和功能狀況。德國也有人研究了114例良性消化疾病導致的營養(yǎng)不良患者，讓患者隨機口服3月的ONS或者僅進行營養(yǎng)咨詢。結果顯示，3月后口服ONS組患者的健康狀態(tài)和生活質量明顯高于對照組，雖然口服組費用高于對照，但是作者認為口服ONS仍有好的性價比【5】。這些證據(jù)都顯示ONS對于治療各種疾病導致的營養(yǎng)不良都有獨特的重要地位和良好的經(jīng)濟效應。

2.2 腫瘤：

由于腫瘤患者、尤其是終末期患者，多存在營養(yǎng)不良甚至嚴重營養(yǎng)不良。這類患者預后差，對這些腫瘤患者加強營養(yǎng)可以明顯減少治療中的各種毒副作用，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質量。如果患者的食物攝入無法滿足需求，這個時候就非常需要ONS。對多數(shù)有明顯體重減少的住院腫瘤患者，ONS可以明顯增加體重，減少并發(fā)癥和縮短住院時間，其作用毋容置疑。多項研究顯示對已經(jīng)有明顯營養(yǎng)不良的腫瘤患者，或者存在營養(yǎng)不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果，但是對僅僅是輕度營養(yǎng)不良的患者，ONS的療效尚不肯定【6】。有作者回顧了12項針對接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實施ONS的臨床結局，比較營養(yǎng)狀況、生活質量及死亡率，結果發(fā)現(xiàn)對這類癌癥患者，ONS的療效尚不肯定【7】。墨西哥的一項研究【8】觀察進展期非小細胞肺癌患者口服補充含有二十碳五烯酸（EPA）的腸內營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患者能量攝入，減少乏力、納差和神經(jīng)癥狀。

2.3 克羅恩?。?

克羅恩?。–D）是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病，近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中，腸內營養(yǎng)有著極其重要的地位。已經(jīng)有許多文獻顯示腸內營養(yǎng)對CD的有力作用。營養(yǎng)支持不但可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質量，減少手術并發(fā)癥，還可以誘導和維持CD的緩解，促進黏膜修復，改善自然病程【9】。因此，中國炎癥性腸病營養(yǎng)支持共識【9】認為將IBD的營養(yǎng)支持稱為“營養(yǎng)支持治療”更加合適。

對于CD，腸內營養(yǎng)療法較其他藥物治療有顯著的優(yōu)勢，它沒有藥物的相關不良反應，特別是在長期治療過程中，可有效地減少皮質激素的應用，對病情的預后有明顯的改善【10】。2006年Gut雜志報道了50例CD患兒進行腸內營養(yǎng)治療，該研究對這些患兒進行100%腸內營養(yǎng)或50%腸內營養(yǎng)治療（其余50%攝入普通飲食）共6周，發(fā)現(xiàn)2種方法均可以明顯降低疾病活動指數(shù)，改善患兒的癥狀和活動指數(shù)，而且前者療效好于后者，提示腸內營養(yǎng)占攝入能量比例越高，其療效越明顯【11】。其他研究【12】也提示，腸內營養(yǎng)對CD的治療是呈劑量效應的。

CD患者在誘導緩解治療中常需要采用EEN，至今還不清楚EEN到底是通過管飼還是通過口服更加有效。一般口服都是每天分成3～4次服用，因此每次攝入的容量必須到達一定的體積才可以達到需求【13】。對于一些腸道功能還不很好的患者，管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營養(yǎng)液，而且不需要考慮口味的問題，因此如果需要長期的EEN，一般還是選擇管飼【13】。

在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者，可以改用PEN，這時候ONS開始發(fā)揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對控制CD炎癥的療效相當，選擇何種腸內營養(yǎng)劑常常與口味、價格等因素有關。如果腸內營養(yǎng)劑的口味患者容易接受（如syrups），則腸內營養(yǎng)哪怕是EEN的實施就容易得多【13】。ONS相對價格低，如果攝入的量較多，其療效確定。但其主要問題是ONS需要患者有一定的胃腸功能，部分重癥患者耐受性相對差，長期服用患者依從性也難以保證。對成人而言，長期口服腸內營養(yǎng)劑依從性較差的主要原因還是口味，但是兒童和青少年相對容易做到。如何進一步提高腸內營養(yǎng)劑的口感，讓成人CD患者也可以堅持長期服用是今后CD患者ONS配方的發(fā)展方向。

2.4 肝硬化：

目前的研究尚未證實ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇薈萃分析【14】中認為，雖然目前的研究尚沒有足夠的證據(jù)證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局，但是其副作用少，如果口服時間較長，對這類患者ONS的效果持謹慎樂觀態(tài)度。

2.5 燒傷：

嚴重燒傷后機體處于超高代謝狀態(tài)，能夠引發(fā)機體能量消耗增加，蛋白質消耗增大，導致機體負氮平衡。充分有效的營養(yǎng)支持是大面積燒傷患者救治的關鍵之一，早期綜合營養(yǎng)支持可以保護腸黏膜的結構和功能，預防腸道細菌移位和毒素入血，減少傷后并發(fā)癥。同時能為機體提供創(chuàng)傷修復所需要的能量和各種營養(yǎng)素，并可阻止或減少自身蛋白的分解，增強機體免疫力和創(chuàng)面再生修復能力。有作者研究早期加強營養(yǎng)護理對嚴重燒傷患者康復的作用，發(fā)現(xiàn)重癥燒傷患者進行早期綜合營養(yǎng)能改善患者的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，促進患者恢復【15】。

國內有作者觀察64例重癥燒傷患者，對比研究靜脈營養(yǎng)、鼻飼或口服營養(yǎng)液治療，統(tǒng)計患者創(chuàng)面愈合時間，發(fā)現(xiàn)后者的創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組（48.5±3.2d比55.6±4.1d，P＜0.05），認為腸內營養(yǎng)支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營養(yǎng)狀況，縮短創(chuàng)面愈合時間【16】。

2.6 慢性阻塞性肺?。?

慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，可以因為營養(yǎng)不良出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況，而這些情況能夠通過ONS得到一定改善。最新一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)狀況，增加患者體重，提高患者生活質量和運動鍛煉能力【17】。早期一項門診隨訪3個月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究【18】也支持這一觀點，這項研究還發(fā)現(xiàn)，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用【18】。但是，Collins等【17】未發(fā)現(xiàn)ONS具有改善這類患者呼吸功能（如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣）的作用。

2.7 外科手術術后：

消化道外科手術術后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，術前小腸功能如果正常，則術后約12小時即可以吸收營養(yǎng)物質。這就意味著只要腸道功能正常，就應該早期給予腸內營養(yǎng)。而且，此時腸內營養(yǎng)液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能，并且防止菌群失調導致的腸源性感染。對外科術后何時給予ONS目前還沒有定論。丹麥一項隨機對照研究于結腸癌手術后第二天開始對患者ONS，發(fā)現(xiàn)ONS能改善結腸癌術后患者營養(yǎng)情況，能量和蛋白質累積量較傳統(tǒng)治療方式明顯提高，但術后惡心、嘔吐、疼痛、術后麻醉插管留置時間、鼻飼管需要并無差異【19】。我國學者也進行了類似研究，發(fā)現(xiàn)對腹腔鏡結腸癌手術后患者早期給予ONS，能有效改善因手術給患者造成的應激和營養(yǎng)代謝障礙，其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術后恢復胃腸動力【20】。

2.8 老年癡呆患者：

該類患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此ONS有著重要作用，一項研究【21】包括12篇文章，1076名老年癡呆患者和748名對照，薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加，提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況，同時還可以提高認知。

2.9 其他：

如厭食癥，發(fā)育停止的兒童等各種原因導致的營養(yǎng)不良治療中，ONS均有著比較特殊的作用。

3臨床爭論

盡管ONS對多種疾病導致的營養(yǎng)不良有確切的療效，但目前關于ONS的部分內容還存在一定的爭論。

3.1 爭論一：

特殊營養(yǎng)素是否有特殊的療效？一些特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等雖然有多項研究，雖然一般都顯示該類營養(yǎng)素有抗炎作用，但是對手術并發(fā)癥、預后等方面尚無明確改善作用【22，23】，對該類特殊營養(yǎng)素在腫瘤的研究中也尚未得出確切療效。

3.2 爭論二：

營養(yǎng)支持還是支持治療？這一直是臨床營養(yǎng)學家關心的話題。如果ONS僅僅可以改善各種疾病導致的營養(yǎng)狀態(tài)，那它的醫(yī)療地位只能是“營養(yǎng)支持”。但是，如果ONS不但可以糾正營養(yǎng)不良，還可以對某些疾病起到一定的治療作用，其地位就可以提升到“營養(yǎng)治療”的高度。以前，雖然很多人都意識到腸內營養(yǎng)的重要性，但很多都局限于其輔助作用，并未將它置于重要的位置，因此，近年來有學者認為，營養(yǎng)既然有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎癥反應、改善患者的生存率等作用，不應再稱為“營養(yǎng)支持（nutrition support）”而宜改稱“營養(yǎng)治療（nutrition therapy）”更為合適【24】?！爸С帧备臑椤爸委煛彪m僅是2個字的改換，但卻是概念上的改變，其意義更加深遠，作用更加確切，不僅是有輔助作用，而且有治療的主導作用，更應得到重視【25】。

臨床營養(yǎng)尤其是腸內營養(yǎng)和全身多種疾病休戚相關，腸內營養(yǎng)支持可以改善腸道菌群，調節(jié)腸道免疫，對某類疾病如CD起到重要治療作用，因此，營養(yǎng)支持正在邁向營養(yǎng)治療，ONS也會越來越顯示出其獨特的價值。在腸道炎癥疾病如CD的治療中腸內營養(yǎng)尤其顯示出重要治療地位。

總之，目前已經(jīng)有越來越多的文獻支持ONS的療效，尤其是對各種疾病導致的營養(yǎng)不良的患者。對于CD，腸內營養(yǎng)有著特殊而重要的地位，已有研究顯示其確切療效。但是，對其他很多疾病的治療，許多研究都只是針對營養(yǎng)不良改善本身，尚缺少嚴謹?shù)呐R床科研來了解ONS是否可以改善這些疾病的發(fā)展。毋容置疑，ONS可以明顯改善各種疾病導致的營養(yǎng)不良，但是否還有其他的臨床療效還需要更好的針對疾病本身的嚴謹?shù)拇笮团R床研究。

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-原文參見：腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志. 2015;2(1):10-13

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