近年來，我國惡性腫瘤死亡率不斷上升，并趨近于世界較高水平，已成為我國居民生命健康的重大威脅。

有研究表明，癌癥病患中有40%～80%都存在營養(yǎng)不良的問題， 而癌腫則會造成代謝失衡不斷擴大，進(jìn)而加重機體營養(yǎng)不良狀況。再加上癌癥病患在手術(shù)、化療和放療等治療過程中機體受到影響，就會造成癌癥惡病質(zhì)，通常都會使病患出現(xiàn)貧血、厭食、低蛋白血癥、進(jìn)行性體重下降等問題。

惡性腫瘤患者生理代謝的變化主要包括：

第一，葡萄糖耐受量減少，胰島素敏感性降低，進(jìn)食后胰島素釋放減少，補充胰島素又會造成蛋白分解速率下降。

第二，骨骼肌蛋白加速丟失，分解的肌肉蛋白一部分被腫瘤攝取，其余用做糖異生前體或供肝臟合成急性相蛋白，導(dǎo)致整體蛋白質(zhì)更新率提高，能量消耗加速，最終造成蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良，同時會削弱抗腫瘤治療的耐受力。

第三，體內(nèi)脂肪減少，巨噬細(xì)胞在腫瘤的刺激下產(chǎn)生腫瘤壞死因子，加速內(nèi)源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，造成宿主無法完全氧化游離脂肪酸而出現(xiàn)高脂血癥狀，在饑餓狀態(tài)下宿主的脂肪儲備被大量消耗。

化療是經(jīng)過腫瘤手術(shù)后的病患為了控制癌細(xì)胞擴散所必需的一種輔助治療手段。化療雖然有效，但同時會對病患的正常組織細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致病患出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、厭食癥狀，最終病患營養(yǎng)不良的狀況進(jìn)一步加重。另外，化療還會引發(fā)多種病發(fā)癥，比如肝功能障礙、胃腸道粘膜炎癥、口炎、咽喉炎等，許多患者都因此放棄治療。

營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，以往臨床營養(yǎng)主要在患者普通飲食的基礎(chǔ)上輔以腸外營養(yǎng)（PN），而忽視最符合生理代謝特征、簡單易行又經(jīng)濟安全的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持輔助治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以使代謝更符合生理過程，包括刺激消化液分泌，促進(jìn)消化道蠕動，改善門靜脈循環(huán)，在此基礎(chǔ)上還能維持腸道屏障免疫功能，降低感染的機率。

 特殊營養(yǎng)物質(zhì)在腫瘤病人中的應(yīng)用 

因為腫瘤造成的機體營養(yǎng)不良應(yīng)該從營養(yǎng)底物方面重點加強日常營養(yǎng)，只為機體提供營養(yǎng)，不給或者少給腫瘤提供營養(yǎng)，使腫瘤逐漸“饑餓”，也可以通過營養(yǎng)支持來增強機體免疫力，使機體有更多能量殺傷腫瘤細(xì)胞。通過控制某些營養(yǎng)物攝入，并添加影響腫瘤生長、具有免疫調(diào)節(jié)功能的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，即免疫營養(yǎng)。

當(dāng)前被廣泛應(yīng)用的幾種特殊營養(yǎng)物質(zhì)如下：

Glutamine(Gln) 

谷氨酰胺

在應(yīng)激狀態(tài)下，生物機體自身合成的Glu并不能滿足其對Glu的需求量，有必要進(jìn)行外源性補充。Glu 可以大量地被體內(nèi)高速增殖細(xì)胞攝取，如成纖維細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、 免疫細(xì)胞、腸粘膜細(xì)胞等。因此，Glu 是機體應(yīng)激狀態(tài)下的必需氨基酸。

Glu 具有提高免疫組織抗腫瘤的作用。大鼠肉瘤模型中，添加 Glu 可使腫瘤生長減少40%，自然殺傷細(xì)胞活性提高30%。此外，補充 Glu 能夠提高機體對抗腫瘤治療的耐受性，放化療后腸粘膜上皮修復(fù)力，從而降低放化療的并發(fā)癥、死亡率。強化 Glu 還能促進(jìn)谷胱甘肽的合成，提高機體抗氧化力，減輕放化療對身體的損傷。

在選擇使用 Glu 時還應(yīng)遵循腫瘤病人生理狀態(tài)的原則，對于無法進(jìn)行腫瘤切除的病人，營養(yǎng)支持無必要，也無 Glu 支持的必要。對已切除腫瘤的患者而言，補充 Glu 能夠?qū)C體營養(yǎng)狀況進(jìn)行有效的調(diào)整，并提升放、化療的耐受力。

 L-ARGININE

精氨酸

非必需氨基酸中的精氨酸，在創(chuàng)傷、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)下能夠轉(zhuǎn)化成必需氨基酸。對機體補充精氨酸，一方面可以加速肌肉蛋白質(zhì)的合成，調(diào)整機體的氮平衡，同時也能有效地提高細(xì)胞自身的免疫功能。

從動物實驗的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，外源性的補充精氨酸除了能降低化學(xué)性致癌物的致癌作用，還可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長并阻止其在機體內(nèi)的轉(zhuǎn)移，避免腫瘤在機體內(nèi)形成。

但是有些人則認(rèn)為，在某些嚙齒動物中，精氨酸是腫瘤生長的必需氨基酸，對機體補充大量精氨酸，反而會促進(jìn)動物腫瘤細(xì)胞增生。對乳腺癌病人的觀察結(jié)果更加表明，攝入精氨酸的患者其腫瘤蛋白質(zhì)合成率為 25.6%，而對照組即未服用時僅為10.0%，這個數(shù)據(jù)表明了精氨酸能使腫瘤蛋白質(zhì)加速合成。

在精氨酸對腫瘤的影響條件中，腫瘤本身的抗原性是不可缺少的因素?？乖詮妱t抗瘤，反之弱則促瘤。即便如此，營養(yǎng)不良病人的免疫功能由于其 NK 細(xì)胞的活性受到抑制，但提供精氨酸則能夠提高脾細(xì)胞的有絲分裂能力、增加胸腺的重量以及 NK 細(xì)胞的活性。因而，通過精氨酸非特異性免疫調(diào)控作用，可以改善營養(yǎng)不良宿主的免疫力，從而達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。

 EPA/DHA

ω-3 脂肪酸

ω -3PUFA 主要存在于海洋魚油中，以DHA（docosahexaenoic acid）和 EPA（eicosapentaenoic acid）的形式存在。ω-3 不飽和脂肪酸（PUFA）的代謝產(chǎn)物為三烯酸環(huán)氧化物和五烯酸脂氧化物，這些物質(zhì)通過競爭性抑制方式影響花生四烯酸代謝，減輕機體炎性反應(yīng)，保護(hù)免疫系統(tǒng)免受損害，所以 ω-3 PUFA 是有效的免疫營養(yǎng)素。

在細(xì)胞水平上， ω-3PUFA 誘導(dǎo)的改變持續(xù)更久，停用 10 周后，其對炎癥細(xì)胞因子及 PGE2 的抑制作用依然存在。以大鼠為實驗對象，給實驗組飲食中添加總能量 40% 的魚油（等氮等熱量），大豆油組對照，在第 6 周時植入腫瘤細(xì)胞，飼喂7周發(fā)現(xiàn)魚油實驗組腫瘤明顯小于對照組。魚油對腫瘤的抑制作用有以下三種解釋：改變腫瘤的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對宿主防御的敏感性；增強宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機制；影響免疫細(xì)胞群的磷脂，減少前列腺素 E2 生成量，從而影響 TNF、IL-2、干擾素等細(xì)胞因子的功能。

  DL-Methionine 

蛋氨酸

蛋氨酸也叫做甲硫氨酸， S-腺苷蛋氨酸的前體物質(zhì)，S-腺苷蛋氨酸廣泛參與體內(nèi)的生物化學(xué)反應(yīng)，有轉(zhuǎn)硫基、 轉(zhuǎn)甲基、和氨基丙基化作用，其中轉(zhuǎn)甲基作用與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。缺乏蛋氨酸時，惡性腫瘤細(xì)胞增生能力受到抑制，對宿主細(xì)胞而言并無明顯的影響。

有研究顯示，荷瘤動物在接受抗腫瘤化療的同時，對其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使腫瘤細(xì)胞數(shù)明顯減少。

 不同種類癌癥患者的營養(yǎng)治療 

 primary carcinoma of liver 

肝癌

在我國原發(fā)性肝癌患者中，有90%左右還同時并發(fā)肝硬化。在這其中，肝硬化的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致脂肪和肌肉的儲備減少，并且伴有機體免疫功能的下降。更為突出的表現(xiàn)是腹腔積液、低蛋白血癥、電解水質(zhì)以及酸堿失去平衡，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦病及肝腎綜合征的病變；與此同時，肝硬化門脈高壓能夠?qū)е挛改c道黏膜的水腫和黏膜屏障的功能降低，手術(shù)后易使腸道黏膜萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，更加嚴(yán)重的則可以引發(fā)多器官功能性障礙綜合征。

肝癌患者術(shù)后會存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)以及膽酸、電解質(zhì)代謝障礙。主要表現(xiàn)為能量利用受阻，對葡萄糖的代謝速率降低，肝臟能量儲備減少，手術(shù)引起機體糖耐受差和胰島素抵抗，因此相對于常規(guī)的熱量或高熱量，低熱量靜脈營養(yǎng)支持更能改善患者術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝。肝癌術(shù)后選擇合理的營養(yǎng)支持方式有助于幫助機體恢復(fù)、改善患者的營養(yǎng)不良。

另有文獻(xiàn)記載患者采用完全腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害，表現(xiàn)為膽汁淤積、肝臟酶學(xué)升高、膽紅素代謝障礙，并可誘導(dǎo)肝臟脂肪變性，導(dǎo)致肝硬化。對于長期接受腸外營養(yǎng)支持的肝癌患者來說，術(shù)前本身就存在不同程度的肝功能障礙，膽汁淤積又加重了肝功能負(fù)擔(dān)。

將 212 例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者隨機分成普通熱量腸外營養(yǎng)組（PN）、低熱量腸外營養(yǎng)組（HPN）、低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)組（HEN）。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于其他組別，HEN營養(yǎng)支持方式能更好地提升肝臟合成蛋白能力、恢復(fù)患者胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善淤膽狀態(tài)。

在研究對肝癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀態(tài)影響的過程中，給予接受胃腸外營養(yǎng)（PN）患者營養(yǎng)支持中提供精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Glu）的添加，將患者隨機分為4組：A組單給予 PN， B 組給予含有 Arg 的 PN， C 組給予 含有Glu的PN，D組給予含有 Arg 和 Glu 的 PN。實驗發(fā)現(xiàn)，添加Arg 和 Glu 的 PN 可以明顯提高機體的免疫水平，聯(lián)合 Arg、Glu 的 PN要優(yōu)于單用 Arg 或 Glu 的效果。

單方面添加 Arg 的實驗也表明，常規(guī) PN 不能糾正肝癌術(shù)后的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài), 但 PN 添加 Arg 則可促進(jìn) CD4+的 T淋巴細(xì)胞亞群和 NK 細(xì)胞增加，IL-2 和 IFN-r 生成增加，能上調(diào)肝癌術(shù)后細(xì)胞免疫。

 lung cancer 

肺癌

含鉑聯(lián)合方案對于晚期肺癌患者來說是一種常見的化療方式，順鉑等化療藥物引發(fā)患者消化系統(tǒng)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加上患者在荷瘤狀態(tài)下炎癥因子以及腫瘤細(xì)胞本身的副產(chǎn)物導(dǎo)致機體耗能增加、蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，導(dǎo)致患 者熱量、營養(yǎng)素攝入不足，尤其是氮的攝入，肺癌患者常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。

在化療期間給予肺癌患者營養(yǎng)支持能夠提高化療期間的耐受力，使患者身體達(dá)到最佳狀態(tài)更快恢復(fù)免疫功能。營養(yǎng)支持能夠提高治療完成率、降低感染率、減輕化療造成的副作用、提高肺癌患者對化療的耐受力、輔助化療療效。

肺癌治療患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能均處于不同程度低下。在實驗中對實驗組使用了精氨酸、核苷酸 和 ω-3 不飽和脂肪酸的免疫增強型營養(yǎng)素配方與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組進(jìn)行對比。數(shù)據(jù)顯示，實驗對象肺癌患者在化療前后均有免疫功能低下，而免疫營養(yǎng)增強組化療后 3、8d 血清 IgG 濃度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)對照組；免疫營養(yǎng)增強組化療后 8d 的血清前清蛋白濃度，較對照組有顯著增高，表明免疫增強營養(yǎng)劑能夠提高肺癌化療患者的免疫功能。

ω-3 多不飽和脂肪酸可促進(jìn)前列腺素 E2 向前列腺素 E3 的轉(zhuǎn)化，前列腺素 E3 能減少機體的免疫抑制反應(yīng)。精氨酸可增強巨噬細(xì)胞毒性，促進(jìn) T-細(xì)胞增殖，并具有增強自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞等作用。

Pancreatic Cancer 

胰腺癌

隨著我國居民生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺癌發(fā)病率逐年增加。胰腺癌作為腹部外科治療中較為復(fù)雜的疾病，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、消化道恢復(fù)困難、生存率低。

部分患者還會具有惡病質(zhì)征象，表現(xiàn)為厭食，進(jìn)行性體重下降、低蛋白血癥、貧血等等。調(diào)查發(fā)現(xiàn) 33% 患者胰腺癌患者處于高代謝狀態(tài)，機體的能量消耗與體重丟失呈明顯正相關(guān)。研究顯示，幾乎所有患者入院時都存在不同程度營養(yǎng)不良，大多數(shù)病人因梗阻性黃疸而造成多臟器的功能異常。

由于胰腺癌病人常為高齡人群，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血量大、并發(fā)癥發(fā)生率高，并伴有一定程度的營養(yǎng)不良和生理功能障礙，手術(shù)后長時間內(nèi)無法正常進(jìn)食。Gianotti 等報道，胰十二指腸病人切除術(shù)后接受免疫增強 腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善病人免疫功能。

因此，對于已處于中等程度以上營養(yǎng)不良的胰腺癌患者，應(yīng)給予圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持。但由于胰腺癌病人常存在膽汁和胰液分泌不足狀況，臨床應(yīng)選擇多肽類或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

腫瘤病人的營養(yǎng)不良會增加發(fā)病率、致死率。

80%病人其能量消耗高于正常值的 110%，有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人發(fā)生惡病質(zhì)的原因常常來源于機體代謝率增高，由于癌癥病人機體會發(fā)生一系列耗能反應(yīng)，包括三羧酸循環(huán)增加， 葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪增加，糖元合成增加，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加， 脂解作用增強，所以機體代謝率增高。

分析不同腫瘤病人發(fā)病機制和營養(yǎng)缺乏特征，深入理解特殊營養(yǎng)元素在腫瘤病人營養(yǎng)支持中的作用機理是至關(guān)重要的，對癥下藥才能有效糾正腫瘤病人營養(yǎng)不良狀況、采用合理的營養(yǎng)素輸入途徑。

同時，比較國內(nèi)外對于特殊營養(yǎng)配方食品的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套管理措施，有益于更好地認(rèn)識和理解該類食品在全球范圍內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r。

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