任建安

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院主任醫(yī)師

《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志主編

時間總是如白駒過隙，中國臨床營養(yǎng)療法在黎介壽院士的倡導下，在廣大臨床營養(yǎng)工作者的努力下，在醫(yī)藥工業(yè)界的支持下，已度過波瀾壯闊的四十余載。中國臨床營養(yǎng)療法保持了與歐美同步發(fā)展。營養(yǎng)療法已成為臨床治療的重要一環(huán)。

通過《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志，廣大臨床營養(yǎng)工作者分析研究國內(nèi)臨床營養(yǎng)療法的難題，總結臨床營養(yǎng)支持的經(jīng)驗，介紹國際臨床營養(yǎng)療法動態(tài)，普及臨床營養(yǎng)療法知識與技能?！赌c外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志在推動中國臨床營養(yǎng)療法的發(fā)展中起到了重要的推波助瀾的作用。伴隨著臨床實踐的進展，臨床營養(yǎng)療法正面臨著無數(shù)的挑戰(zhàn)與機遇。

1　對現(xiàn)有營養(yǎng)療法原則和方法的更深入認識

隨著人們對營養(yǎng)療法重要性的認識，營養(yǎng)療法的范圍在不斷擴大，研究也在深入。自然也對過去的原則、方法甚至是適應證就有了新的思考和質(zhì)疑。

首先是決定最合理營養(yǎng)物質(zhì)的需要量。隨著能量代謝臨床測量的普及，人們已認識到按傳統(tǒng)方法估算營養(yǎng)物質(zhì)需要量的方法存在著過度供給的危害。過度供給能量底物，會加重已受損的線粒體損害，加重全身炎性反應。實際測量并給予營養(yǎng)底物是較為理想的方法。但對重癥患者，即使按照實際測量的能量消耗供給營養(yǎng)底物，機體也不一定能充分利用這些物質(zhì)，故有了低熱量營養(yǎng)支持的理論。但低到多少為宜，是一個值得進一步研究的課題【1】。

無論是重癥患者，還是擇期術后的患者，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）還是腸外營養(yǎng)（PN），是臨床營養(yǎng)自誕生之日起就一直探討的問題【2】。EN肯定有助于重癥患者的早期恢復，但也有能量供給不足之慮。通過部分EN實現(xiàn)改善腸道屏障功能，增加部分PN補充欠缺的能量與蛋白質(zhì)也是一個明智的策略。但是，對因腸道功能障礙而不能應用EN的患者，PN怎樣使用才能最大程度減少代謝與相關的并發(fā)癥，值得工業(yè)界與臨床醫(yī)師共同努力。

通過腔靜脈置管輸注PN液是最為傳統(tǒng)的PN實施途徑。但置入腔靜脈的導管最終會出現(xiàn)不可避免的血管內(nèi)導管感染，采用外周靜脈輸注營養(yǎng)液也稱外周腸外營養(yǎng)（PPN）是防止這一并發(fā)癥的有效選擇。其理論依據(jù)是現(xiàn)行的PN液滲透濃度已較過去明顯下降，外周靜脈已可耐受。“全合一”技術混合營養(yǎng)液、低滲透濃度的脂肪乳劑供能和實際營養(yǎng)物質(zhì)需要量下降，是PN液滲透濃度下降的根本原因。盡管如此，PPN的唯一不足是還有一定比率的外周靜脈炎發(fā)生。研究PPN的輸注技術與方法是廣泛推廣PPN的關鍵。

為了及時開展EN支持，臨床上提出了各種EN的給予方法，如術后預防性空腸造口或術中預置經(jīng)鼻的空腸飼養(yǎng)管等。但也認識到，在再次手術患者特別是伴有營養(yǎng)不良與感染的患者，進行空腸造口反而有一定風險。術中預置鼻空腸管也會增加術后手術部位的感染與腹腔感染，增加住院時間，且并不能增加患者耐受放化療的能力【3】。取而代之的則是術后在內(nèi)鏡輔助下或X線下導絲引導的鼻空腸管的放置。這類鼻空腸管的放置也不是常規(guī)應用于胃腸道手術后，而僅考慮應用于胃動力障礙或上消化道并發(fā)癥的患者。這些技術實施的時機與對象均值得進一步細化和探討。

2　新理論、新概念促進腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的進一步發(fā)展

腸功能障礙是PN與EN賴以存在的基礎，也是臨床營養(yǎng)工作者最為關心的問題?！凹毙晕改c損害”（AGI）是重癥醫(yī)學者對腸功能障礙深入認識后提出的概念。它將創(chuàng)傷、感染等應激所致的胃腸道功能障礙重新定義為損害（injury），如急性肺損害和急性腎損害概念一樣，其目的是為了吸引更多的人關心胃腸道功能障礙，也是進一步細分胃腸損害，以早期診斷與防治胃腸道功能障礙【4】。

AGI將胃腸損害由輕至重分為四級。腸功能衰竭僅是AGI的最后一個階段。這個分類有助于臨床醫(yī)師認識即將發(fā)生和正在發(fā)生的腸道功能障礙，及早采取合理的干預措施。Ⅰ級AGI多見于術后、創(chuàng)傷應激或缺血缺氧，此時及早給予EN是防止胃腸道功能進一步損傷的關鍵。Ⅳ級AGI為胃腸道損傷至衰竭階段，已無法開展EN支持。Ⅱ級和Ⅲ級AGI如何早期給予EN，在不能恢復EN時，如何合理使用PN而盡可能地避免并發(fā)癥均值得研究。AGI分類的不足之處是未考慮到腸屏障功能的損害。

持續(xù)性炎癥反應與免疫抑制和分解代謝綜合征（PICS）是對全身性炎癥反應的深入認識【5】。PICS是解釋慢性重癥（CCI）較為合理的病理生理理論【6】。正是反復的創(chuàng)傷、感染應激誘導的PICS才導致患者變?yōu)镃CI狀態(tài)。這是防治CCI的重要理論依據(jù)。營養(yǎng)支持特別是EN支持則有可能逆轉(zhuǎn)這一頑疾，但需要動物實驗和臨床研究的證實。

手術后加速康復（ERAS）策略的引進與討論促進了人們對EN與PN支持在外科患者圍手術期作用的思考【7】。推廣ERAS的前提是術前的準備、溝通、多模式止痛和微創(chuàng)外科的廣泛開展，從而可以對術前、術中和術后一系列處理措施進行的省略、簡化和改良。疾病的早期診斷，使大部分患者在還未出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)障礙時得到治療。這是ERAS得以實施的另一個重要前提。

ERAS是醫(yī)師、患者和管理部門共同的美好心愿。但在國內(nèi)，患者就醫(yī)時已存在疾病導致的不同程度的營養(yǎng)不良是當前不爭的事實。而營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的主要原因。對營養(yǎng)不良的患者如不加干預，實現(xiàn)ERAS則有困難。需要指出的是，循證醫(yī)學中有關ERAS的所謂高質(zhì)量研究多是選擇一些可比性強的均一對象，去除了各種慢性器官功能不全、糖尿病和營養(yǎng)不良等臨床高?；颊?，而這些患者正是臨床營養(yǎng)療法所要關心的人群。對這類患者強行推廣ERAS則有風險，因此，對該類患者術前進行營養(yǎng)療法成為一個值得重視和研究的問題。

“術前預康復”可能是解決這類患者術后快速康復、值得推廣研究的重要策略【8】。通過術前營養(yǎng)支持和功能鍛煉，盡可能地逆轉(zhuǎn)能量與蛋白質(zhì)的不足，是促進患者加速康復、事半功倍的必要措施。外科患者如有營養(yǎng)不良，寧愿推遲手術，也要進行7～14d的營養(yǎng)支持，且最好是EN支持。這一措施可減少50%的術后并發(fā)癥。其實，ERAS也強調(diào)術前營養(yǎng)的評估與糾正營養(yǎng)不良。在當前的醫(yī)療環(huán)境下，外科醫(yī)師不能僅將眼光限定在術后措施的簡化與縮短住院日上。

3　營養(yǎng)制劑的進一步完善

近10年來，EN和PN制劑與配制技術均有了長足的發(fā)展，臨床醫(yī)師應了解每一制劑的特點與不足，才能做到針對病情合理選用。

將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸制劑“三合一”的工業(yè)技術，促進了PN廣泛普及。倘若將“三合一”營養(yǎng)液當成“全合一”營養(yǎng)液長期使用，則可導致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發(fā)現(xiàn)，單純使用“三合一”營養(yǎng)液不補充水溶性維素，患者會迅速出現(xiàn)維生素B1不足，出現(xiàn)“威尼克斯腦病”的癥狀，表現(xiàn)逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語癥等癥狀。若能及時發(fā)現(xiàn)并予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時發(fā)現(xiàn)并補充水溶性維生素，癥狀會進一步加重，甚至危及生命。

同樣，無論是使用“三合一”還是醫(yī)院內(nèi)配制的營養(yǎng)液，缺少任何一種營養(yǎng)素均不能稱為“全合一”。在全合一的營養(yǎng)液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，患者很快會出現(xiàn)凝血機制障礙；而缺少磷，患者則會出現(xiàn)“再喂養(yǎng)綜合征”。

免疫營養(yǎng)素、藥理營養(yǎng)素或組織特異性營養(yǎng)素都是強調(diào)某一特定的營養(yǎng)物質(zhì)在營養(yǎng)療法中的作用。多年來的大量研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺有促進腸黏膜增殖，為白細胞提供能源底物的作用。而富含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）的魚油則有下調(diào)過度炎性反應的作用。但是，近來也有臨床多中心研究在質(zhì)疑谷氨酰胺與魚油的作用【9】。這類倡導與質(zhì)疑免疫營養(yǎng)的研究，均有助于我們在臨床上選擇更合理的營養(yǎng)制劑，來滿足不同患者的需要。

對精氨酸作用與不足的認識，是我們客觀認識免疫營養(yǎng)素的經(jīng)典范例。早年的研究發(fā)現(xiàn)，精氨酸在腸道中可分解成精氨、精脒和腐氨，有促進腸黏膜增殖的作用。應用于創(chuàng)傷和燒傷患者，可促進腸黏膜增殖，改善患者的蛋白質(zhì)合成和預后作用。但精氨酸也有可能為體內(nèi)誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）提供底物的作用，從而大量產(chǎn)生NO，導致血管擴張，使膿毒癥休克的患者休克不易糾正。因此，在重癥膿毒癥和膿毒癥休克的患者就不宜使用富含大量精氨酸的腸內(nèi)外營養(yǎng)液【10】。PN液配方的組成與對代謝的擾亂，以致在患者應激狀態(tài)與長期使用時易產(chǎn)生并發(fā)癥等，仍是PN有待進一步研究改進的方向。

國內(nèi)原有的EN制劑均為管飼型，未考慮到患者味覺，難以口服。但臨床上實際存在著完全可以口服但僅需要補充部分營養(yǎng)底物的患者，如老年患者或放化療患者。還有部分患者完全為了治療而使用營養(yǎng)液，如克羅恩病患者。研制或引進口服EN制劑迫在眉睫。

值得注意的是，國家食品藥品監(jiān)督管理總局已允許EN制劑以醫(yī)院食品形式銷售。國內(nèi)許多廠家已發(fā)現(xiàn)了EN制劑所蘊含的巨大商機，紛紛上馬各種形式的EN制劑。這些制劑為臨床醫(yī)師與患者提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN的費用，使廣大患者受益。但這一領域也出現(xiàn)了魚龍混雜的局面。臨床營養(yǎng)工作者應總結分析各種EN制劑臨床使用的實際效果與不足，提出改進方法?！赌c外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志也有責任積極發(fā)表這類研究成果，推動中國腸內(nèi)營養(yǎng)工業(yè)的進步。

4　結語

無論醫(yī)療環(huán)境有多大變化，營養(yǎng)不良仍然存在，“慢重癥”仍在ICU滯留，不同疾病不同階段的營養(yǎng)療法方式仍需探討，新的理論與策略不斷涌現(xiàn)。正視這些問題，普及營養(yǎng)支持技術，探討最適于本國實際的最佳解決方案，正是《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志份內(nèi)的事。

今后，本刊論文的發(fā)表形式將緊跟現(xiàn)代期刊的變化，發(fā)表更多針對現(xiàn)代臨床營養(yǎng)療法難題的專題筆談，反映國外動態(tài)的國際進展和名家大師們撰寫的專題綜述。要重點發(fā)表解答當前臨床困惑的文章，為重大發(fā)現(xiàn)提供綠色通道。為此，我們要邀請更多的年青審稿專家加入審稿隊伍，還要組成新的青年編委方陣，提高審稿效率，確保高質(zhì)量的研究得以迅速發(fā)表。展望未來，臨床營養(yǎng)支持將更加普及，更多的患者將會受益于臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展。

參考文獻

1. Zanten AR. Full or hypocaloric nutritional support for the critically ill patient: is less really more? J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-1091.

2. Preiser JC, Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015;19(1):35-46.

3. Dann GC, Squires MH, Postlewait LM, et al. An assessment of feeding jejunostomy tube placement at the time of resection for gastric adenocarcinoma: A seven-institution analysis of 837 patients from the U. S. gastric cancer collaborative. J Surg Oncol. 2015;112(2):195-202.

4. Reintam BA, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-394.

5. Vanzant EL, Lopez CM, Ozrazgat BT, et al. Persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome after severe blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(1):21-30.

6. Daniela LMD. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014;370(2):175-177.

7. Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: it's time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016;31(1):18-29.

8. Kim S, Brooks AK, Groban L. Preoperative assessment of the older surgical patient: honing in on geriatric syndromes. Clin Interv Aging. 2015;10(1):13-27.

9. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-1497.

10. Fremont RD, Rice TW. Pros and cons of feeding the septic intensive care unit patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):344-350.

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