作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 石漢平

營養(yǎng)不良的危害、營養(yǎng)治療的作用已經(jīng)得到越來越多的研究證實，也因而被日益重視。有研究顯示，美國2009—2014年間每年因中風(fēng)、慢阻肺、冠心病心衰、乳腺癌、癡呆、骨骼肌紊亂、抑郁及結(jié)直腸癌8種疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為155億美元，人均48美元；上述8種疾病的年均總負(fù)擔(dān)（直接醫(yī)療費用+間接醫(yī)療費用）為1567億美元，人均508美元。歐洲2009年疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為310億歐元。

在我國，15種疾病營養(yǎng)不良導(dǎo)致的直接死亡為40萬人/年，營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為665億美元/年。一項美國研究顯示，住院期間口服營養(yǎng)補充者平均住院時間縮短2.3 d、醫(yī)療費用節(jié)約4734美元，下降幅度分別高達(dá)21%和22%；與沒有口服營養(yǎng)補充的患者相比，二者差異顯著。荷蘭全國社區(qū)疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良老年患者研究顯示，口服營養(yǎng)補充可為國家年節(jié)約1300萬歐元，節(jié)省幅度為18.9%。根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2020年發(fā)布的官方報告，營養(yǎng)治療每年可為胰腺炎等5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費用。

筆者以平均降幅為20%測算，在我國若實施營養(yǎng)治療，每年可以節(jié)約直接醫(yī)療費用11 599億元，計算依據(jù)為我國2018年總醫(yī)療費用57 998億元×20%。由上可見，營養(yǎng)治療具有雙重效益，不僅顯著改善臨床結(jié)局，而且顯著節(jié)約醫(yī)療費用。本文提出對患者從以下4個方面實施全程營養(yǎng)治療。

時間前移：實施預(yù)營養(yǎng)治療，做好營養(yǎng)儲備

傳統(tǒng)上，對疾病圍治療期（包括圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期）的營養(yǎng)治療是強(qiáng)調(diào)入院之后的營養(yǎng)治療，強(qiáng)調(diào)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良之后才給予營養(yǎng)治療。研究發(fā)現(xiàn)，患者入院前的預(yù)康復(fù)（主要措施是口服營養(yǎng)補充和身體活動）可以顯著減少治療并發(fā)癥、提高治療效果、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用。因此，建議對高齡老人、大手術(shù)及任何疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入不足的患者，在疾病開始治療前就實施預(yù)營養(yǎng)治療，做好營養(yǎng)儲備。

意大利2020年的一項研究顯示，無論是對進(jìn)展期還是早期腫瘤患者，與延期營養(yǎng)治療（患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良之后才開始營養(yǎng)治療）相比，早期接受營養(yǎng)治療的患者的生存時間顯著延長。該研究提示，對于腫瘤患者不應(yīng)等到出現(xiàn)營養(yǎng)不良才開始營養(yǎng)治療，而是強(qiáng)調(diào)早期營養(yǎng)治療。

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會最新研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟實體瘤患者，特別是胰腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高、程度重、時間早，因此對上述腫瘤患者特別強(qiáng)調(diào)早期營養(yǎng)治療，即在腫瘤確診后馬上開始口服營養(yǎng)補充。

療程延長：建立HHH模式，實施終身營養(yǎng)治療

患者尤其是慢病患者，包括腫瘤患者的營養(yǎng)治療療程應(yīng)該由住院治療期間（hospitalization，H）向家居期間（home stay，HS）、寧養(yǎng)期間（hospice，H）延長，建立HHH模式，實施終身（lifelong，LL）營養(yǎng)治療。腫瘤患者的住院治療時間是短暫的，更長的時間是居家，而營養(yǎng)問題伴隨腫瘤患者的一生，所以，要終身關(guān)注營養(yǎng)問題，中國腫瘤營養(yǎng)治療指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營養(yǎng)補充。

為什么腫瘤患者家居期間仍然強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療？日常習(xí)慣性飲食能否滿足營養(yǎng)需求？是否需要額外營養(yǎng)補充？研究者調(diào)查了70例青年腫瘤患者，平均年齡（40.2±1.82）歲，發(fā)現(xiàn)71.4%患者存在營養(yǎng)問題，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃飯困難，30%患者食欲下降，27%患者惡心，14.3%患者吞咽困難。提示腫瘤患者需要日常飲食以外的營養(yǎng)補充劑，同時需要他人協(xié)助攝食。

對進(jìn)展期腫瘤患者乃至寧養(yǎng)期間的腫瘤患者是否應(yīng)該實施營養(yǎng)治療，回答是肯定的。有研究對預(yù)期生存時間只有6個月的晚期胃癌患者實施營養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)顯著延長了這些患者的生存時間。

空間拓展：建立HCH分級營養(yǎng)治療模式

慢病患者特別是腫瘤患者營養(yǎng)治療的空間應(yīng)該由醫(yī)院（hospital，H）向社區(qū)（community，C）、家庭（home，H）延展，建立HCH分級營養(yǎng)治療模式。

落實分級營養(yǎng)治療，明確醫(yī)院、社區(qū)及家庭在營養(yǎng)治療中的不同作用與責(zé)任，把慢病營養(yǎng)治療的重點放到社區(qū)。醫(yī)院負(fù)責(zé)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療，尤其是精準(zhǔn)營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)。社區(qū)主要負(fù)責(zé)營養(yǎng)宣教、輕/中度營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療、管飼。家庭重點是保持生活方式，口服營養(yǎng)補充。

基于社區(qū)、家庭的營養(yǎng)健康管理是一種經(jīng)濟(jì)、高效的管理模式。薈萃分析提示：基于社區(qū)和家庭的身體活動干預(yù)可以有效防止老年腫瘤患者的體能下降，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)營養(yǎng)健康管理的核心內(nèi)容是營養(yǎng)教育與咨詢，它們在改變居民的攝食行為上發(fā)揮著重要作用。研究報告顯示，50%的紐約市民每天只攝入2~3份蔬菜、水果，接受營養(yǎng)教育后蔬菜、水果攝入量顯著增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風(fēng)險。

外延擴(kuò)大：建立PTR全程營養(yǎng)治療模式

營養(yǎng)對人類疾病的作用可以分為預(yù)防、治療及康復(fù)三個范疇。傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療只關(guān)注患者疾病發(fā)生之后的治療（treatment，T），理想的營養(yǎng)治療應(yīng)該由單純的疾病治療向疾病預(yù)防（prevention，P）、疾病康復(fù)（rehabilitation，R）延擴(kuò)，建立PTR全程營養(yǎng)治療模式。最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療在慢?。ò[瘤）一級預(yù)防、二級預(yù)防及三級預(yù)防中的核心作用。

眾多的研究已經(jīng)證實了營養(yǎng)治療在疾病預(yù)防中的重要作用。病例對照研究發(fā)現(xiàn)，遵循基于營養(yǎng)的腫瘤預(yù)防指南，養(yǎng)成健康生活方式習(xí)慣，可以有效減少常見惡性腫瘤的發(fā)病率。世界癌癥研究基金會/美國癌癥研究所腫瘤預(yù)防評分每增加1分，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險減少25%、乳腺癌風(fēng)險減少15%。

康復(fù)期患者特別是腫瘤康復(fù)期患者營養(yǎng)治療的重點是體重維護(hù)，每周一次相同時間的體重測量非常重要，推薦清晨起床排空大小便后、穿單衣測量并記錄，任何不明原因的體重下降>2%都應(yīng)該到醫(yī)院接受專業(yè)咨詢，因為體重下降往往是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個強(qiáng)烈信號。建議每3~6個月到醫(yī)院接受專業(yè)營養(yǎng)評估一次?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)及虛擬技術(shù)近年來也越來越多地應(yīng)用于營養(yǎng)健康指導(dǎo)，對康復(fù)期患者更好地實施營養(yǎng)治療發(fā)揮了有益作用。

總結(jié)

全程營養(yǎng)治療的核心理念是要求把營養(yǎng)治療由醫(yī)院內(nèi)延伸到醫(yī)院外，即家庭營養(yǎng)治療。措施包括改變觀念、還營養(yǎng)為一線治療、把營養(yǎng)狀況作為基本生命體征納入常規(guī)檢查、提高營養(yǎng)診斷率及治療率。目的是提高疾病治療效果、減少再入院率、節(jié)約醫(yī)療費用，最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療的價值醫(yī)療作用。

如何實施家庭營養(yǎng)治療是一個重要問題。研究發(fā)現(xiàn)，擁有腫瘤協(xié)調(diào)員的患者，獲得的疾病治療知識、營養(yǎng)教育、身體活動忠告更多，生活質(zhì)量更好，與那些僅有家庭健康護(hù)士或家庭健康助理的患者相比，差異非常顯著。這個研究為我國正在建立的家庭醫(yī)生制度提供了重要參考。專業(yè)化的疾病管理師或協(xié)調(diào)員可能是一個努力的方向，老人、女性、教育程度及社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群應(yīng)該是關(guān)注的重點。此外，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品或腸內(nèi)營養(yǎng)劑的口服營養(yǎng)補充被公認(rèn)是補充營養(yǎng)需求的理想方法。

文章來源于中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報 ，作者石漢平

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