摘要：營(yíng)養(yǎng)不良是外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。不少外科患者，尤其是胃腸道手術(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，積極開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療尤其是術(shù)后早期進(jìn)食有利于外科患者加速康復(fù)，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。為規(guī)范、合理地開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)于2021年7月1日發(fā)表了2021版外科患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。該指南從臨床實(shí)用性出發(fā)，對(duì)2017年ESPEN發(fā)布的外科患者營(yíng)養(yǎng)治療指南進(jìn)行縮減，包括外科患者營(yíng)養(yǎng)治療的總體原則和特殊類型外科患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，總計(jì)給出37條推薦，并添加了流程圖，更加便于臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士等在臨床實(shí)踐中使用。筆者對(duì)該指南進(jìn)行解讀，以供國(guó)內(nèi)同行學(xué)習(xí)、交流，為我國(guó)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療提供參考。

總則

1.1 術(shù)前是否需要禁食

推薦意見(jiàn)1：大部分患者不需要從術(shù)前當(dāng)晚開(kāi)始禁食。無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者可在麻醉前2h飲用清流質(zhì)，麻醉前6h進(jìn)食固體食物。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

1.2 擇期手術(shù)患者使用碳水化合物進(jìn)行術(shù)前代謝準(zhǔn)備能否獲益

推薦意見(jiàn)2：手術(shù)前夜以及術(shù)前2h口服碳水化合物(不需要術(shù)前禁食禁飲)有助于減少焦慮等不適(B)。大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時(shí)間(0)。(推薦等級(jí)B/0——強(qiáng)烈同意)

1.3 術(shù)后是否有必要中斷經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入

推薦意見(jiàn)3：大部分患者在術(shù)后繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)攝入。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)4：根據(jù)個(gè)體耐受情況及手術(shù)類型調(diào)整口服營(yíng)養(yǎng)方案，尤其是老年患者應(yīng)更加謹(jǐn)慎。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)5：大部分患者在術(shù)后數(shù)小數(shù)內(nèi)即可開(kāi)始恢復(fù)流質(zhì)等經(jīng)口攝入。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

 營(yíng)養(yǎng)治療的指征

2.1 外科患者何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)治療

推薦意見(jiàn)6：推薦在大手術(shù)前后評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)7：對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療。若預(yù)計(jì)圍手術(shù)期超過(guò)5d無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，或經(jīng)口進(jìn)食低于50%推薦攝入量超過(guò)7d，也應(yīng)盡快開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療[首選腸內(nèi)途徑,包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement,ONS)和管飼營(yíng)養(yǎng)]。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)8：若單獨(dú)經(jīng)口和經(jīng)EN無(wú)法滿足能量及營(yíng)養(yǎng)需求(<50%能量需求)超過(guò)7d，推薦聯(lián)合使用EN與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要營(yíng)養(yǎng)治療但存在EN禁忌(如腸梗阻)，推薦盡早開(kāi)展PN(A)。(推薦等級(jí)GPP/A——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)9：PN應(yīng)以全合一(三腔袋或藥房配置)形式給予，而不是多瓶分開(kāi)輸注。(推薦等級(jí)B——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)10：推薦按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operating procedure,SOP)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療以保障營(yíng)養(yǎng)治療的有效性。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

2.2 谷氨酰胺的使用指征

推薦意見(jiàn)11：EN無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求而必須行PN的患者推薦使用腸外谷氨酰胺添加制劑。(推薦等級(jí)0——強(qiáng)烈同意)

2.3 單獨(dú)補(bǔ)充精氨酸(經(jīng)靜脈或腸內(nèi))的指征  單獨(dú)經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸的證據(jù)尚不充分，暫無(wú)法對(duì)精氨酸的單獨(dú)使用給出明確推薦意見(jiàn)(0)。

2.4 靜脈補(bǔ)充ω-3脂肪酸的指征 

推薦意見(jiàn)12：術(shù)后PN(含ω-3脂肪酸)僅在EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的情況下考慮使用。(推薦等級(jí)B——大部分同意)

2.5 富含免疫營(yíng)養(yǎng)素的特殊口服/EN配方的使用指征

推薦意見(jiàn)13：推薦行腫瘤大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用富含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊營(yíng)養(yǎng)制劑(B)。目前尚無(wú)充分證據(jù)證明術(shù)前單獨(dú)使用含此類特殊免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的ONS的效果優(yōu)于普通ONS。(推薦等級(jí)B/0——同意)

 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療

3.1 哪些患者可以從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療中獲益

推薦意見(jiàn)14：有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在大手術(shù)前應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療(A)，即使是對(duì)腫瘤患者也應(yīng)該推遲手術(shù)[生物臨床終點(diǎn)(biomedical endpoint,BM)]。一般來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間為7~14d較為合適(0)。(推薦等級(jí)A/0——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)15：經(jīng)口或腸內(nèi)途徑是營(yíng)養(yǎng)治療的首選。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

3.2 術(shù)前使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充/EN的時(shí)機(jī)

推薦意見(jiàn)16：當(dāng)正常飲食無(wú)法滿足患者的能量需求時(shí)，無(wú)論其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何都推薦在術(shù)前使用ONS。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)17：推薦所有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者或營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者在腹部大手術(shù)前使用ONS。老年肌肉減少癥患者是一類特殊的營(yíng)養(yǎng)不良高危人群。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)18：推薦術(shù)前使用含精氨酸、ω-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調(diào)節(jié)型ONS(0)，并建議在術(shù)前使用5~7d(GPP)。(推薦等級(jí)0/GPP——大部分同意)

推薦意見(jiàn)19：推薦在入院前開(kāi)展術(shù)前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院內(nèi)感染率。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

3.3 術(shù)前使用PN的指征

推薦意見(jiàn)20：對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，若EN無(wú)法滿足能量需求，術(shù)前應(yīng)使用PN(A)。推薦術(shù)前PN使用時(shí)間為7~14d(0)。(推薦等級(jí)A/0——強(qiáng)烈同意)

 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療

4.1 哪些患者可以從術(shù)后早期EN中獲益

推薦意見(jiàn)21：對(duì)早期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求(<50%)超過(guò)7d的患者，應(yīng)術(shù)后早期(24h內(nèi))實(shí)施EN，包括接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道腫瘤手術(shù)的患者(A)，腦損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者(A)，圍手術(shù)期存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者(A)(GPP)。(推薦等級(jí)A/GPP——強(qiáng)烈同意)

4.2 營(yíng)養(yǎng)制劑的配方如何選擇

推薦意見(jiàn)22：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適用于大部分患者。從堵管及感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)原因考慮，一般不推薦使用家庭自制食物開(kāi)展EN。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

4.3 術(shù)后如何選擇管飼方式

推薦意見(jiàn)23：對(duì)需要EN的上消化道及胰腺大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)放置鼻腸管或空腸穿刺管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。(推薦等級(jí)B——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)24：推薦術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)展EN。(推薦等級(jí)A——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)25：推薦從低流量(如10~20ml/h)開(kāi)始，逐步根據(jù)患者個(gè)體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個(gè)患者達(dá)到目標(biāo)攝入量的時(shí)間不同，可能需要5~7d。(推薦等級(jí)GPP——同意)

推薦意見(jiàn)26：對(duì)嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷等需長(zhǎng)期實(shí)施EN(>4周)的患者，推薦采用經(jīng)皮導(dǎo)管途徑(如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù))開(kāi)展EN。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

4.4 哪些患者出院后可以從EN中獲益

推薦意見(jiàn)27：對(duì)圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)治療但通過(guò)經(jīng)口攝入未達(dá)到能量需求的患者，住院期間應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)咨詢?cè)趦?nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

器官移植

5.1 實(shí)體器官移植前EN的指征

推薦意見(jiàn)28：營(yíng)養(yǎng)不良是影響移植結(jié)局的重要因素，因而推薦開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者使用ONS或EN。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)29：對(duì)等待移植的患者應(yīng)開(kāi)展定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)咨詢。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)30：移植供體與受體的營(yíng)養(yǎng)治療推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

5.2 實(shí)體器官移植后何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療

推薦意見(jiàn)31：心、肺、肝、胰腺及腎臟移植術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)早期經(jīng)口正常進(jìn)食或使用EN。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)32：即使是小腸移植，術(shù)后也可早期啟動(dòng)EN，但EN第1周應(yīng)注意緩慢加量。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)33：必要時(shí)EN與PN可聯(lián)合使用。推薦對(duì)所有移植患者開(kāi)展長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)咨詢。(推薦等級(jí)GPP——強(qiáng)烈同意)

 減重手術(shù)

6.1 減重手術(shù)圍手術(shù)期何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療

推薦意見(jiàn)34：推薦減重手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。(推薦等級(jí)0——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)35：未發(fā)生并發(fā)癥的減重手術(shù)患者無(wú)需PN。(推薦等級(jí)0——強(qiáng)烈同意)

推薦意見(jiàn)36：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)的患者可以考慮使用鼻腸管或空腸穿刺置管開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療。(推薦等級(jí)0——同意)

推薦意見(jiàn)37：減重手術(shù)患者的其他營(yíng)養(yǎng)推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級(jí)0——強(qiáng)烈同意)

文章來(lái)源：張知格,談善軍,吳國(guó)豪. 歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南 解讀[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志, 2022, 9(5): 538-548.文章鏈接：

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