腫瘤患者營養(yǎng)支持

臨床技術路徑

惡性腫瘤患者常見“熱量-蛋白質缺乏型營養(yǎng)不良”，影響患者機體所有的器官和組織細胞，干擾抗腫瘤治療順利實施。腫瘤營養(yǎng)支持治療（NSC)就是計劃、實施并評價營養(yǎng)干預，和糾正身體營養(yǎng)不良狀況，改善腫瘤患者臨床結局的過程，包括營養(yǎng)篩查/評估、營養(yǎng)干預、療效評價（包括隨訪）三階段。為滿足腫瘤患者機體能量、營養(yǎng)素及液體的生理目標需要量，本臨床路徑推薦 “熱量-蛋白質缺乏型營養(yǎng)不良腫瘤患者營養(yǎng)支持”的方法、路徑、目的、對象和效果判定。

選擇營養(yǎng)風險 / 營養(yǎng)不良的腫瘤患者，經(jīng)口、腸內或腸外途徑為其提供熱量和較全面的營養(yǎng)素，并評估營養(yǎng)干預效果就是NSC。

• 腸內營養(yǎng)(EN)是采用管飼或口服的方式，經(jīng)消化道給予熱量-營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方法，包括提供腸內營養(yǎng)制劑、特殊醫(yī)學配方食品、均漿膳食和普通食物。其優(yōu)越性有經(jīng)腸直接吸收、利用營養(yǎng)素，更符合生理需求，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性。

• 以靜脈途徑為患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質、水等營養(yǎng)素的方法是腸外營養(yǎng)。

• 特殊醫(yī)學用途配方食品（FSMP） 為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。

NSC目的是為改善營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)代謝狀況，采取多種方式補足機體熱量及各種營養(yǎng)素的生理需求量。適用于營養(yǎng)風險 /HPM腫瘤患者。NSC需依據(jù)患者經(jīng)口進食和胃腸消化吸收食物的能力和營養(yǎng)狀況，漸次采取如下方式：選擇營養(yǎng)指導（教育）下自主進食的方法，再依次選擇口服或借助管飼輸入FSMP和/或普通膳食、完全借助管飼方式輸入營養(yǎng)液方式、部分借助管飼輸入聯(lián)合部分借助靜脈輸入營養(yǎng)液、直至完全借助靜脈輸入營養(yǎng)液五個步驟。當下一步驟不能滿足60%目標能量需求3~5天時，應該選擇后一階梯。

腫瘤患者入院后24小時內開始評定腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，初步篩查后行營養(yǎng)評估。工具分別為NRS-2002、PG-SGA法，綜合評定包括詳細的腫瘤學診斷、炎性因子和激素水平檢測，以及人體測量和基礎代謝率檢測。分別由營養(yǎng)護士、臨床營養(yǎng)師和腫瘤內科醫(yī)師或臨床營養(yǎng)醫(yī)師在入院后48小時之內完成，抗腫瘤藥物治療的下一個周期開始前重復。通過評估將腫瘤患者分為無營養(yǎng)不良、可疑營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良四類?；疽笫菨M足腫瘤患者目標需要量的80%以上能量需求及100%蛋白質需求。

飲食 + 營養(yǎng)教育

所有營養(yǎng)不良患者首選、有效措施，適合僅存在營養(yǎng)不良風險或輕度營養(yǎng)不良腫瘤患者。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)知識教育和咨詢、膳食營養(yǎng)指導及飲食調整。膳食調查了解患者近一周進食情況，分析并重點關注其熱量、蛋白質攝入量，應關注膳食纖維的攝入情況。提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調整建議。處理營養(yǎng)不良的非飲食原因：營養(yǎng)知識的認知誤區(qū)和/或抑郁焦慮癥的軀體癥狀和藥物不良反應等。

飲食 + ONS

胃腸道功能基本正常，以日常膳食為主要進食方式，補充攝入FSMP為輔助方式，滿足腫瘤患者每日熱量-營養(yǎng)素生理需求量?；驌?jù)患者的營養(yǎng)狀況和疾病情況，以進食日常膳食為輔助方式，經(jīng)口補充攝入FSMP為主要方式甚至唯一方式。對于僅有咀嚼、吞咽、或胃排空環(huán)節(jié)輕中度障礙者，可以選擇PEN

全腸內營養(yǎng)（管飼喂養(yǎng)）

對于咀嚼、吞咽、或胃排空等環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，而腸道功能基本正常的腫瘤患者，所有熱量-營養(yǎng)素完全由管飼方式以腸內營養(yǎng)制劑、FSMP、勻漿膳食方式注入十二指腸或者胃腔。常用的喂養(yǎng)途徑有鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺，其中一個月以內管飼營養(yǎng)補充建議采取鼻十二指腸管飼，超過一個月和食管、賁門完全梗阻的條件下，則需用胃造瘺、空腸造瘺置管的方式。輸注方法有連續(xù)輸注及間歇重力滴注。前者用于管飼啟動階段，配合鼻腸插管喂養(yǎng)途徑應用，后者用于管飼啟動完成后/長期管飼者。一次性投給方式可作為上述兩種途徑的補充。實施初期注意輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30度~45度）。

部分腸內、外營養(yǎng)輸注

胃腸道功能障礙致全腸內喂養(yǎng)不能滿足患者熱量-營養(yǎng)素生理需要量時，選擇這種腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)同上的做法，大多用于NSC的初期階段和尚存部分腸道功能者，以及尚存部分腸道功能的極重度營養(yǎng)不良腫瘤患者。

全腸外營養(yǎng)輸注

胃腸道完全不能使用的情況下的維持患者生存的唯一熱量營養(yǎng)素來源途徑，推薦以全合一（All In One，AIO）的方式輸注，減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生，提高營養(yǎng)素的吸收和利用率。臨床應經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）。周圍靜脈緩慢均勻輸注不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。期間需監(jiān)測代謝性并發(fā)癥，營養(yǎng)不良條件下腸外營養(yǎng)支持時，特殊并發(fā)癥如再喂養(yǎng)綜合征及脂肪超載綜合征需引起特別重視。

總熱卡量20-25kcal/kg/d，兼顧體力活動、應激狀態(tài)和年齡情況，以非蛋白熱卡中碳水化合物與脂肪各50%為妥。

蛋白質需求量：

輕度營養(yǎng)不良者1.2g/kg/d，和支鏈氨基酸≥0.3 g/kg/d；

中度營養(yǎng)不良者1.5g/kg/d，支鏈氨基酸≥0.3 g/kg/d，必需氨基酸≥0.8 g/kg/d；

重度營養(yǎng)不良者1.8-2 g /kg/d，支鏈氨基酸≥0.6 g/kg/d，必需氨基酸≥1.2 g/kg/d。

補充微量營養(yǎng)素的。胃腸道功能尚存者，口服乳清蛋白等蛋白質組件，視胃腸道功能情況添加全營養(yǎng)素食品制劑。補充益生菌、益生元和谷氨酰胺組件食品。

每周檢測1～2次血常規(guī)、電解質、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、血液白蛋白、前白蛋白水平。和人體測量包括：人體成分分析、代謝車檢測、體能評估。每4周評估1次生存質量。每年評估1次生存時間。每4～12周評估1次腫瘤病灶評估。所有腫瘤患者出院后均應該定期到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪，至少每3個月1次，并完成療效再評價項目。

參考文獻【略】

來源：腫瘤代謝營養(yǎng)治療

中國科技大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)

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