一、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的定義

1.什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是經(jīng)腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能

2.什么是腸外營養(yǎng)？

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)(total parenteralnutrtion，TPN)

二、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的區(qū)別

腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的給藥途徑和注意事項(xiàng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

給藥途徑

(1)經(jīng)鼻胃管 :

(2)經(jīng)鼻空?qǐng)鲋霉?

(3)經(jīng)內(nèi)皮鏡下胃造痿 :

(4)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造痿。

腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式:(1)一次性投注:每次不超過200 ml，每天6~8次;(2)間歇重力輸注:(3)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，適于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的患者，是一種理想的輸注方式。

腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥:胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給腸內(nèi)營養(yǎng)，不可口服腸內(nèi)營養(yǎng)液。

腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥:腸梗阻，腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是腸內(nèi)營養(yǎng)增加了腸管或腹腔內(nèi)壓力，易引起腸壞死，腸穿孔，增加反流與吸入性肺炎的發(fā)生率。對(duì)于嚴(yán)重腹瀉，腹脹，經(jīng)一般處理無改善的患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸外營養(yǎng)

1. 經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥:1.短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mosm/LH20者;2.中心靜脈置管禁忌或不可行者;3.導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點(diǎn): 該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機(jī)械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。

2. 經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑(1)適應(yīng)證:腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mosm/LH20者。 (2)置管途徑:經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。

優(yōu)缺點(diǎn):經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置(PICC): 貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

3. 經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液( Catherter-Port )。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的選擇

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用在很大程度上決定于病人胃腸道功能和對(duì)營養(yǎng)供給方式的耐受程度。通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、病人的狀態(tài)及主管醫(yī)生的判斷而定如果病人心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)。

如果病人胃腸道有功能或有部分功能，則應(yīng)選用安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)是符合生理性的給養(yǎng)途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，又可以幫助恢復(fù)腸道功能。其優(yōu)點(diǎn)是簡便安全、經(jīng)濟(jì)高效、符合生理功能有多種不同的腸道營養(yǎng)劑。

總之，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)、最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴(yán)格控制應(yīng)用適應(yīng)癥，精確計(jì)算營養(yǎng)支持的量和持續(xù)時(shí)間合理選擇營養(yǎng)支持的途徑。

長期腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項(xiàng)

長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致胃腸道功能衰退。所以，從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)腸營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，不能驟然停止。

當(dāng)長期腸外營養(yǎng)的病人開始能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，先采用低濃度緩速輸注要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或非要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)素?cái)z入量，再逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量，并以同樣幅度降低腸外營養(yǎng)輸注量，直至腸內(nèi)營養(yǎng)能完全滿足代謝需要，才可完全撤消腸外營養(yǎng)，過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。

四、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

1.機(jī)械并發(fā)癥

原因: 其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢(shì)不當(dāng)所致。

處理:鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后，才可放平，鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。

2.飼管堵塞

原因:鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。

處理:鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。

3.胃腸道并發(fā)癥

腹瀉最常見

腹瀉原因: 長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。

處理:初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度，對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。

4.代謝方面的異常

如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥有哪些呢

1.技術(shù)并發(fā)癥

這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞。

2.代謝性并發(fā)癥

從其發(fā)生原因可歸納為三方面: 補(bǔ)充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身所致。

補(bǔ)充不足:1.血清電解質(zhì)親亂 2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏

糖代謝異常:1.低血糖及高血糖 2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，使用脂肪乳，減少葡萄糖。

腸外營養(yǎng)本身所致:1.膽 內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2.膽汁積及肝酶譜升高 3.腸屏障功能減退，細(xì)菌移位，腸源性感染

3.感染性并發(fā)癥

主要是導(dǎo)管性膿毒癥

五、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的常用營養(yǎng)制劑

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

根據(jù)其組成，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為非要素型、要素型、組件型及疾病專用型4類。選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、養(yǎng)途徑及耐受力等，必要時(shí)調(diào)整配方。

非要素型制劑：以整蛋白為主，溶液的滲透壓接近等滲(約320molL)，口感較好，適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ吣承┡浞竭€含有谷氨酷胺、膳食纖維等以維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能。

要素型制劑：以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主，溶液的滲壓較高(470~850mmol/L)，不含乳糖和膳食纖維，不需要消化即可直接或接近直接吸收，適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者。

組件型制劑：以某種或某類營養(yǎng)素為主，對(duì)完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件等以適應(yīng)病人的特殊需要。

疾病專用型制劑：是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊治療用制劑如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、創(chuàng)傷病人等專用制劑，以滿足個(gè)性化營養(yǎng)支持的需要。

腸外營養(yǎng)制劑

葡糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，供給量3~35g/(kg，d)，供能約占總熱星的50%。臨床應(yīng)用時(shí)注意:1.高濃度葡萄糖因滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入。2.人體利用前萄糖的能力有限，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率降低，過量或過快輸入可導(dǎo)致糖代謝素亂，甚至引起胎肪沉積，造成肝脂肪浸潤，故強(qiáng)調(diào)糖和脂肪雙能量來源。3.葡萄糖代謝依賴胰島素，對(duì)糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷致應(yīng)激性高血糖的病人須補(bǔ)充外源性胰島素，并按血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整使用劑量。

脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)的另一種重要能源，還可提供必需脂肪酸堆持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，劑量為07~13g甘油三/(g·d)，供給機(jī)體總熱量的30% ~40%。因其滲透壓與血液相似，可經(jīng)外周靜脈輸入，但輸注速度不宣過快，應(yīng)先從ml/min開始(<02g/min)。臨床常用的脂肪乳劑有2類:由長鏈甘油三(longchain triglyceride，Cr)構(gòu)成;由等量物理混合的長鏈及中鍵甘油三脂( medium chaintriglyceride，MCT)構(gòu)成。臨床上危重病人、肝功能異常者常選用中/長鏈脂肪乳劑( MCT/LCT)

復(fù)方氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氳源，供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。氨基酸攝入量為12~15g/(gd)嚴(yán)重應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)可增至15~ 20g/(gd)輸注時(shí)應(yīng)同時(shí)提供足量非蛋白熱量以保證氨基酸能被機(jī)體有效利用。復(fù)方氨基酸溶液有2類:1.平衡氨基酸溶液:含有8種必需氨基酸及812種非必需氨基酸，組成比例符合正常機(jī)體代謝需要，適用于大多數(shù)病人。2.特殊氨基酸溶液:針對(duì)某一疾病的代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)配方，兼有營養(yǎng)和治療雙重作用。在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，人體對(duì)條件必需氨基酸谷氨歐胺( glutamine，G)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了內(nèi)源性合成的能力，嚴(yán)重缺乏時(shí)可影響多臟器的代謝功能。目前已有谷氨疏胺雙膚制劑用于腸外營養(yǎng)，適用于嚴(yán)重分解代謝狀況。

電解質(zhì)可補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。

維生素 1.水溶性維生素:在體內(nèi)無儲(chǔ)備，腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)每目給予。2.脂溶性維生素:在體內(nèi)有一定儲(chǔ)備，禁食時(shí)間超過2 ~3周才需補(bǔ)充。

六、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。

2.保護(hù)黏膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂油膏，保持鼻腔潤滑，對(duì)造痿口周圍皮膚保持清潔、干燥。

3.預(yù)防誤吸

(1)保持胃管位置:對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造痿輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位防止反流而誤吸。

(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量:在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應(yīng)暫停輸注。

(3)觀察及處理:一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸人物。

4.防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

(1)置管并發(fā)癥:鼻咽及食管黏膜損傷;管道堵塞等

(2)胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等

預(yù)防方法:

1)配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓:從低濃度開始

2)控制液量及輸注速度:液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加

3)控制營養(yǎng)液的溫度:一般溫度控制在38C左右(3)感染性并發(fā)癥:吸入性肺炎

4)代謝性并發(fā)癥:高血糖、低血糖及電解質(zhì)素亂，是營養(yǎng)液不勻或組件配方不當(dāng)引起。

5. 喂養(yǎng)管護(hù)理

(1)妥善固定;

(2)防止扭曲、折疊、受壓;

(3)保持清潔無菌;

(4)定時(shí)清洗。

腸外營養(yǎng)的護(hù)理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。

2.營養(yǎng)液中嚴(yán)禁添加其他治療用藥。

3.控制輸注速度:避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費(fèi)，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/( kg.min )以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4~5小時(shí)。

4.高熱的護(hù)理:腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營養(yǎng)液產(chǎn)熱;也可能是營養(yǎng)物的過敏;還可能是導(dǎo)管感染，需查明原因給以處理。

5.導(dǎo)管護(hù)理:穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，同時(shí)管端細(xì)菌培養(yǎng)。

6.保持導(dǎo)管通暢:避免導(dǎo)管扭曲、擠壓，輸注結(jié)束時(shí)用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

腸外營養(yǎng)常規(guī)護(hù)理觀察

1.評(píng)估病情、營養(yǎng)情況、判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全腸外營養(yǎng)(T腸外營養(yǎng)時(shí)間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)<5mg/(kg.min)，20%的脂肪乳劑250mI需輸注4一5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度

5.病情觀察 監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn);如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔除拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng);發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。

七、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的健康教育

腸內(nèi)營養(yǎng)健康教育

1.提高依從性告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性

2.飲食指導(dǎo)告知病人術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食是循序漸進(jìn)的過程，指導(dǎo)病人和家屬飲食護(hù)理的內(nèi)容，保持均衡飲食。

3.家庭護(hù)理指導(dǎo)攜帶喂養(yǎng)管出院的病人及家屬掌握居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理方法，包括營養(yǎng)液的輸注技術(shù)、營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管的護(hù)理等。

4.定期隨訪監(jiān)測(cè)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。

腸外營養(yǎng)健康教育

1.相關(guān)知識(shí)告知病人及家屬合理輸注營養(yǎng)液及控制輸注速度的重要性，不能自行調(diào)節(jié)速度;告知保護(hù)靜脈導(dǎo)管的方法，避免翻身、活動(dòng)、更衣時(shí)將導(dǎo)管脫出。

2.盡早經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)病人腸功能恢復(fù)或允許攝食情況下，鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝食或行腸內(nèi)營養(yǎng)，以降低和防治腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥

3.出院指導(dǎo)制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)均衡營養(yǎng)，定期到醫(yī)院復(fù)診。

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