臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)該參與到整個(gè)臨床治療過(guò)程中，而不是簡(jiǎn)單地為病人提供伙食。

內(nèi)科醫(yī)師出身的陳馥，是汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“汕大醫(yī)附一院”）臨床營(yíng)養(yǎng)科主任。2017年底籌建了臨床營(yíng)養(yǎng)科，親歷了醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)工作從無(wú)到有，她對(duì)這個(gè)科室有太多思考與希冀。2023年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公布增補(bǔ)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位名單，汕大醫(yī)附一院臨床營(yíng)養(yǎng)科入選，獲批試點(diǎn)方向?yàn)獒t(yī)院營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、診斷、治療一體化流程建設(shè)。這是國(guó)家層面對(duì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科的認(rèn)可，也是對(duì)陳馥工作的認(rèn)可。中國(guó)有一句古話，是疾病“三分治,七分養(yǎng)”。臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病的診療中發(fā)揮著重要作用，但在很多醫(yī)院里，臨床營(yíng)養(yǎng)科成了人山人海里的“小透明”。不僅患者不重視，甚至被臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理層逐漸邊緣化，淪為擺設(shè)。湖州市中心醫(yī)院分管臨床營(yíng)養(yǎng)科的副院長(zhǎng)邱晟提道：“一些醫(yī)院從理念上，包括院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、臨床醫(yī)生、患者，都還沒(méi)有意識(shí)到，營(yíng)養(yǎng)能夠?qū)χ委熡羞@么大的幫助?！焙菔兄行尼t(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科同樣入選臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位名單，該科室目前重點(diǎn)開(kāi)展腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)管理規(guī)范化治療。對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)在腫瘤治療中發(fā)揮的作用，邱晟感慨頗多。許多臨床營(yíng)養(yǎng)人還在掙扎，但可以看見(jiàn)希望之光。

一、投入 1 元，節(jié)約 52 元

陳馥講述了一個(gè)臨床實(shí)例，呼吸病區(qū)一高齡患者，在廣州某醫(yī)院因預(yù)后差轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)毓孟⒅委?，科室主任發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題尤為突出。請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，會(huì)診發(fā)現(xiàn)患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，全身皮膚晦暗。經(jīng)了解，患者家庭經(jīng)濟(jì)好，但長(zhǎng)期存在營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)，每日鼻飼中藥、各類名貴補(bǔ)品，攝入熱量極低，營(yíng)養(yǎng)素明顯缺乏。臨床營(yíng)養(yǎng)科與管床醫(yī)師、患者家屬商討后，要求家屬停止原有方案，由臨床營(yíng)養(yǎng)科全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受性好，最終達(dá)到目標(biāo)熱量-蛋白質(zhì)，皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，能簡(jiǎn)單交流，生命體征穩(wěn)定，后來(lái)撤去無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)且血氧飽和度好，甚至實(shí)現(xiàn)下床站立。上述案例中的患者經(jīng)濟(jì)狀況允許其接受營(yíng)養(yǎng)制劑，那么遇見(jiàn)舍不得花錢(qián)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)制劑的患者呢？來(lái)自中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)石漢平教授的數(shù)據(jù)可以來(lái)說(shuō)服這類患者。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究充分證明了營(yíng)養(yǎng)治療節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的巨大作用，加上購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)劑費(fèi)用后，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）仍然可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用21.6%，在營(yíng)養(yǎng)上面投入1元錢(qián)，可以節(jié)約52元；縮短平均住院時(shí)間2.3天。臨床營(yíng)養(yǎng)價(jià)值明顯，現(xiàn)實(shí)情況卻并不樂(lè)觀。一組數(shù)據(jù)觸目驚心：補(bǔ)充充足能量對(duì)改善慢性腎臟疾病患者（CKD）預(yù)后必不可少，但是高達(dá)56.6%的CKD3～5期的患者及92%的透析患者能量攝入不足。邱晟以腫瘤為例講述了臨床營(yíng)養(yǎng)的重要性，他解釋，腫瘤病人免疫系統(tǒng)遭到惡性腫瘤侵犯，營(yíng)養(yǎng)消耗、能量消耗及免疫能力差，且要接受多元化、綜合治療，在免疫抑制劑、靶向藥物、化療甚至大手術(shù)下，病人的副反應(yīng)比較明顯，營(yíng)養(yǎng)治療就很關(guān)鍵。而且這類病人進(jìn)食很差，或者因?yàn)榛煹母狈磻?yīng)無(wú)法很好地進(jìn)食，所以，臨床營(yíng)養(yǎng)科就需要根據(jù)腫瘤病人的具體情況，制訂個(gè)性化的腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案，以整體提升免疫抵抗力，提升機(jī)體的能量代謝水平，從而能夠更好地保障其他治療能夠進(jìn)行下去。事實(shí)上，臨床營(yíng)養(yǎng)科更重要的是成為臨床治療的一個(gè)重要組成部分，不僅在胃腸外科危重癥等圍手術(shù)期領(lǐng)域有一席之地，隨著現(xiàn)在加速康復(fù)外科理念的普及，臨床營(yíng)養(yǎng)也會(huì)逐步進(jìn)入到慢病治療、老年病治療等一些內(nèi)科區(qū)域。在新冠期間，國(guó)家的指南中也提到對(duì)新冠病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，所以在新冠防控常態(tài)化的時(shí)期，人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)更加重視。臨床營(yíng)養(yǎng)是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)教育、治療膳食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)緩解疾病，增強(qiáng)其他治療措施的效果，加速患者康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)的重要性體現(xiàn)在提高疾病治愈率、提高床位周轉(zhuǎn)率、降低藥占比及醫(yī)療支出。但其價(jià)值并未真正得到認(rèn)可和發(fā)揮。

二、掙扎

“臨床營(yíng)養(yǎng)科不是只管吃飯的科室?！?nbsp;長(zhǎng)久以來(lái)，很多醫(yī)院的臨床營(yíng)養(yǎng)科處于一個(gè)“尷尬”的位置。1985年，原衛(wèi)生部曾發(fā)文將營(yíng)養(yǎng)科定位為臨床醫(yī)技科室。臨床還是醫(yī)技，成為一個(gè)問(wèn)題，這也在客觀上造成營(yíng)養(yǎng)科管理和歸口的混亂。一份針對(duì)西部地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，2019年，參與調(diào)查的230家醫(yī)院中，臨床營(yíng)養(yǎng)科的歸口部門(mén)是臨床的醫(yī)院有51家，占22.2％；歸口醫(yī)技的有139家，占60.4％；歸口后勤的有20家，占8.7％；歸口其他的有20家，占8.7％。不僅如此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》也并未納入臨床營(yíng)養(yǎng)科，營(yíng)養(yǎng)科的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)職責(zé)、診療科設(shè)置等均缺失相應(yīng)準(zhǔn)則，制約學(xué)科發(fā)展。在尷尬的定位下，很多醫(yī)院從整個(gè)醫(yī)院的理念上，包括從院領(lǐng)導(dǎo)到臨床科主任、臨床醫(yī)生再到患者，都沒(méi)有意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療的重要意義。只是單純地認(rèn)為，臨床營(yíng)養(yǎng)科就是解決一些特殊病人的伙食問(wèn)題，或者簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。床位比方面，很多醫(yī)院達(dá)不到國(guó)家規(guī)定。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)科在醫(yī)院的定位、專業(yè)人員職稱晉升、?？漆t(yī)師缺編等都是現(xiàn)實(shí)中存在的嚴(yán)峻問(wèn)題。一方面得不到醫(yī)院和臨床的重視與認(rèn)可， 另一方面，臨床營(yíng)養(yǎng)科自身也沒(méi)有明確的學(xué)科規(guī)劃，工作脫離臨床，變成“躺平”科室。轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2022年，這一年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行） 2022》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的臨床科室，名稱統(tǒng)一為臨床營(yíng)養(yǎng)科。其工作職責(zé)包括開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷及治療，為患者提供醫(yī)療膳食、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)處方，規(guī)范指導(dǎo)特殊醫(yī)學(xué)用途食品使用，制定本機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)工作規(guī)范等。在政策不斷釋放紅利的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也在努力走出困境。陳馥講述了醫(yī)院以三甲復(fù)審為契機(jī)推進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)的歷程。她表示，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）廣東省實(shí)施細(xì)則》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審部分給出了3個(gè)條款共18點(diǎn)，醫(yī)院按著條款建設(shè)和管理臨床營(yíng)養(yǎng)科，讓開(kāi)科以來(lái)無(wú)法解決的多個(gè)難題有了解決辦法。在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下，科室有了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室場(chǎng)地，滿足了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑10種以上（以往單純藥品類），明確了新增腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑收費(fèi)辦法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制中心順利運(yùn)行?！皼](méi)有一家臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)能完全復(fù)制粘貼另一家，醫(yī)院均需要借鑒他人結(jié)合自身實(shí)際情況，花費(fèi)一定的時(shí)間和努力去探索一條適合本醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)建設(shè)之路?！标愷フf(shuō)，慶幸的是醫(yī)院走出了自己的路。她還提到，目前科室建設(shè)仍存在掣肘。例如，在某些城市“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”有收費(fèi)項(xiàng)目而汕頭市尚未通過(guò)申請(qǐng)，從而削弱了醫(yī)務(wù)人員積極性；醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員等還需要進(jìn)一步提高篩查正確率；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不屬于醫(yī)保范疇，沒(méi)有HIS系統(tǒng)收費(fèi)編碼，需要借助營(yíng)養(yǎng)軟件開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，患者需要通過(guò)住院費(fèi)（醫(yī)保）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)（自費(fèi)）兩條繳費(fèi)渠道，給工作帶來(lái)很大不便；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品暫時(shí)沒(méi)有明確準(zhǔn)入制度、銷售價(jià)格、安全質(zhì)量把控，需要成立醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)管理委員會(huì)來(lái)進(jìn)一步規(guī)范。陳馥說(shuō)，有些醫(yī)院會(huì)用科室創(chuàng)造效益的多少來(lái)評(píng)價(jià)，很多人認(rèn)為臨床營(yíng)養(yǎng)科不賺錢(qián)甚至倒貼。但實(shí)際上臨床營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造的效益不能限于科室收入，應(yīng)加入促進(jìn)疾病恢復(fù)、縮短住院日的節(jié)省費(fèi)用，這需要大家達(dá)成共識(shí)。

三、希冀

從國(guó)家政策層面可以看到臨床營(yíng)養(yǎng)的地位在提升?！秶?guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》兩個(gè)文件體現(xiàn)出國(guó)家為了提高國(guó)民健康而重視臨床營(yíng)養(yǎng)建設(shè)，2022年3月，為指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》。2022年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公布了臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位名單。2023年2月又公布了增補(bǔ)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位名單，171家單位增補(bǔ)入圍。“以前，臨床營(yíng)養(yǎng)科就是幫糖尿病患者等制訂飲食方案，并沒(méi)有真正參與到整個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中?！鼻耜烧f(shuō)，臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)該參與到整個(gè)臨床治療過(guò)程中，以疾病治療為中心來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)方面的治療方案。湖州市中心醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，是湖州地區(qū)是最早建立的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診療型的臨床營(yíng)養(yǎng)科室，同時(shí)，是長(zhǎng)三角臨床營(yíng)養(yǎng)聯(lián)盟單位，浙江省臨床營(yíng)養(yǎng)?？坡?lián)盟理事單位。作為湖州地區(qū)規(guī)模最大的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，湖州市中心醫(yī)院掛牌了湖州市腫瘤醫(yī)院，不斷探索對(duì)腫瘤病人的全周期綜合治療。成為國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位后，重點(diǎn)開(kāi)展腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)管理規(guī)范化治療。醫(yī)院膳食訂餐管理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)銜接，能夠讀取醫(yī)療膳食醫(yī)囑，進(jìn)行個(gè)性化方案制訂。此外，醫(yī)院設(shè)立了30萬(wàn)級(jí)的腸外營(yíng)養(yǎng)凈化配置區(qū)，有完整的治療飲食配置、審核及發(fā)放流程。臨床營(yíng)養(yǎng)科每周開(kāi)展?？崎T(mén)診，以及脂肪肝、糖尿病等內(nèi)外科聯(lián)合門(mén)診，運(yùn)用人體成分分析儀對(duì)患者身體成分進(jìn)行檢測(cè)，提供一對(duì)一的飲食、運(yùn)動(dòng)方案。醫(yī)院目前重點(diǎn)推進(jìn)全院營(yíng)養(yǎng)管理。邱晟解釋，臨床營(yíng)養(yǎng)科是特殊的臨床學(xué)科，要像打造康復(fù)科一樣打造臨床營(yíng)養(yǎng)科，雖然沒(méi)有自己的床位和病區(qū)，但是全院所有的床位和病人，都是臨床營(yíng)養(yǎng)科管理的對(duì)象。目前臨床營(yíng)養(yǎng)科每周會(huì)進(jìn)行重點(diǎn)病房的聯(lián)合查房，比如腫瘤科、放療科、重癥胃腸外科、內(nèi)分泌科、消化科、感染科、呼吸科，臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為臨床病人提供營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療等服務(wù)工作。同樣，在汕大醫(yī)附一院，陳馥也在帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)不遺余力地推進(jìn)全院的臨床營(yíng)養(yǎng)工作。汕大醫(yī)附一院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、計(jì)財(cái)科根據(jù)《醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)管理制度》要求，制訂了營(yíng)養(yǎng)支持治療的規(guī)范流程，起初這項(xiàng)工作以部分重點(diǎn)科室為試點(diǎn)，由護(hù)理人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則由管床醫(yī)生請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，臨床營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)定，制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)查房。2022年3月，醫(yī)院成立由各臨床科室一名護(hù)士組成的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理小組，臨床營(yíng)養(yǎng)科通過(guò)對(duì)該小組開(kāi)展培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在各科的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)全院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。工作中，陳馥發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，與管床醫(yī)師/臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)脫節(jié)，于是決定應(yīng)用PDCA持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)流程。2022年12月，醫(yī)務(wù)科牽頭開(kāi)展住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查管理項(xiàng)目，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由首診醫(yī)師完成，并在信息科的支持下利用信息化方式，建立營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提醒及事后篩查結(jié)果紅色字體顯示，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。此外，在總務(wù)科的支持下，醫(yī)院建立了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制中心，并順利運(yùn)行近半年。借助營(yíng)養(yǎng)軟件與HIS系統(tǒng)病歷對(duì)接，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或臨床醫(yī)師開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，為全院患者配送個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果。為保證營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)量，每日臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)查房，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與管床醫(yī)護(hù)人員溝通病情、商討營(yíng)養(yǎng)治療方案的調(diào)整。為達(dá)到試點(diǎn)要求，科室還聯(lián)合病案室、信息科落實(shí)“營(yíng)養(yǎng)診斷進(jìn)入病案首頁(yè)”工作。5年多的臨床營(yíng)養(yǎng)科工作，陳馥感觸最深的就是得到患者的認(rèn)可。一句謝謝、一封感謝信、一面錦旗，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)人來(lái)說(shuō)，都是莫大的激勵(lì)，那是對(duì)這個(gè)科室價(jià)值的認(rèn)可?！白钣谐删透械囊獢?shù)體重管理門(mén)診，臨床營(yíng)養(yǎng)科與生殖醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科長(zhǎng)期合作，幫助胖友們圓了生娃夢(mèng)、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，那份喜悅無(wú)法言語(yǔ)表達(dá)。”

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臨床營(yíng)養(yǎng)