重點(diǎn)提要

腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的原因主要有：病情較為嚴(yán)重、需要在PICU內(nèi)外進(jìn)行檢查和手術(shù)、喂養(yǎng)不耐受等；

可以通過建立營養(yǎng)支持小組、建立標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)流程等方式預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。

引言

活動中，醫(yī)務(wù)志愿者為人們免費(fèi)量血壓、測血糖，耐心細(xì)致地為前來就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢解答。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是危重患兒首選的營養(yǎng)支持方式1。然而，我國重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）達(dá)標(biāo)率僅為9.8%，國外則有26%。影響重癥患兒EEN不達(dá)標(biāo)的因素有很多，最常見的原因是腸內(nèi)營養(yǎng)中斷（ENI）2。為使EN的獲益最大化，必須科學(xué)有效地預(yù)見、預(yù)防和管理危重患兒ENI3。國外一項(xiàng)研究為我們揭秘了導(dǎo)致ENI的“元兇”，本期將對其進(jìn)行解讀。

研究解讀

活動中，醫(yī)務(wù)志愿者為人們免費(fèi)量血壓、測血糖，耐心細(xì)致地為前來就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢解答。

研究設(shè)計(jì)

這是一項(xiàng)橫斷面多中心研究，旨在確定導(dǎo)致ENI的危險(xiǎn)因素。研究共納入75例1月齡-16歲患兒，收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度評分(通過PRISM Ⅲ評分評估)、入院診斷、PICU住院時(shí)間以及ENI相關(guān)數(shù)據(jù)。營養(yǎng)狀況通過患兒的體重、身高、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和BMI Z評分等進(jìn)行綜合評估。此外還收集了與營養(yǎng)相關(guān)的變量，包括EN給予方式、能量和蛋白質(zhì)的推薦攝入量以及實(shí)際攝入量。研究者還收集了患兒是否接受正性肌力支持、無創(chuàng)通氣（NIV）、機(jī)械通氣（MV）、心室輔助裝置（VAD）或體外膜氧合（ECMO）。ENI定義為醫(yī)生或護(hù)士指示的24小時(shí)內(nèi)EN喂養(yǎng)計(jì)劃的中斷，并分析了ENI的次數(shù)、原因、持續(xù)時(shí)間以及為彌補(bǔ)中斷期間缺乏的營養(yǎng)量而采取的措施。

變量的正態(tài)分布檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍（IQR）表示，類別變量用頻率和百分比表示。分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，連續(xù)變量之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)指數(shù)Rho評估。

基本特征：

ENI發(fā)生率與患兒是否患有心臟疾?。╬=0.047）以及入住PICU時(shí)的PRIMS Ⅲ得分（p=0.047）有關(guān)（表1）。

EN ENI相關(guān)結(jié)果：

（1）研究期間共發(fā)生了41次ENI，受影響的患兒比例高達(dá)37.3%。
（2）導(dǎo)致ENI最常見的原因是需要在PICU外進(jìn)行侵入性醫(yī)療處置（41.5%）。中斷由喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的比例為9.8%、由在PICU內(nèi)進(jìn)行有創(chuàng)醫(yī)療處置導(dǎo)致的比例為12.2%。中位中斷時(shí)間為5±9.4小時(shí)。
（3）24.4%的中斷被認(rèn)為是可以預(yù)防的，但僅有8例患兒通過增加營養(yǎng)率補(bǔ)償了營養(yǎng)中斷。

（4）患呼吸道疾病和使用NIV的患兒ENI較少（24.3% VS 50%；p=0.022；78.6% VS 21.4%；p=0.028）（表1）。此外，在有血流動力學(xué)改變的患兒（54.5% VS 30.2%；p =0.047）和使用MV的患兒（50% VS 27.6%；p=0.05）中，中斷的情況更普遍（表1）。

表1有ENI和沒有ENI的患者的比較

 

注：IQR：四分位數(shù)范圍

（5）出現(xiàn)ENI的患兒的PICU住院時(shí)間較長（42.5天IQR：7.7-147.5 VS 17天IQR：7-46.5；p=0.035）。

ENI與能量和蛋白質(zhì)攝入的關(guān)系：

（1）研究發(fā)現(xiàn)ENI患兒的能量及蛋白質(zhì)攝入量均低于無ENI的患兒，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（IQR 0.75-2.3 vs IQR 1.1-2.6；p=0.28）。ENI患兒能量攝入中位數(shù)為51 kcal/kg/d，無ENI患兒為70.6kcal/kg/d；ENI患兒蛋白質(zhì)攝入中位數(shù)為1.5g/kg/d，無ENI患兒為1.9g/kg/d。

（2）ENI患兒與無ENI的患兒能量（p＜0.001）和蛋白質(zhì)（p＜0.001）的推薦攝入量與實(shí)際攝入量具有顯著的差異。ENI患兒能量、蛋白質(zhì)的實(shí)際攝入量比推薦攝入量分別低62kcal/kg/d、2g/d，而無ENI患兒蛋白質(zhì)和能量的推薦攝入量與實(shí)際攝入量差為0。

（3）ENI持續(xù)的總時(shí)間與較低的能量（p=0.001）和蛋白質(zhì)（p=0.02）攝入有關(guān)。此外，PRISM Ⅲ得分越高的患兒能量攝入越少（p=0.035）。

研究結(jié)論

PRISM評分較高、PICU住院時(shí)間較長、機(jī)械通氣以及患有心臟病的患兒更常出現(xiàn)ENI。在實(shí)踐中，必須對PICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并制定因ENI而未能達(dá)到推薦攝入量的補(bǔ)償策略。

腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的危害

活動中，醫(yī)務(wù)志愿者為人們免費(fèi)量血壓、測血糖，耐心細(xì)致地為前來就診人員提供診療服務(wù)，并針對每位診療人員的檢查情況，進(jìn)行一對一健康咨詢解答。ENI且未及時(shí)重新啟動會導(dǎo)致危重患兒的能量攝入不達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)喂養(yǎng)不足3。危重患兒因過度分解代謝易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、繼發(fā)傷口感染與延遲愈合、甚至多器官功能衰竭，而出現(xiàn)ENI的危重患兒更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良4,5。若PICU患兒ENI的現(xiàn)狀得不到改善或處理不當(dāng)，會直接導(dǎo)致患兒醫(yī)療成本增加且疾病預(yù)后差5。

一些ENI的因素是可規(guī)避的，以下干預(yù)措施可供借鑒學(xué)習(xí)，以提高EEN的達(dá)標(biāo)率并減少ENI的發(fā)生率。

成立營養(yǎng)支持（NST）小組：美國危重患兒營養(yǎng)支持治療實(shí)施與評價(jià)指南建議，在PICU內(nèi)成立NST小組，以便于及時(shí)實(shí)施營養(yǎng)評估、調(diào)整營養(yǎng)方案、優(yōu)化營養(yǎng)支持治療。

建立標(biāo)準(zhǔn)化的EN流程：多項(xiàng)研究指出，PICU應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化EN流程將改善患兒營養(yǎng)狀況，增加能量的攝入，縮短實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)量的時(shí)間，降低腸外營養(yǎng)使用的比例，降低ENI的發(fā)生率，減少醫(yī)護(hù)人員操作的個體差異及喂養(yǎng)過程中多種因素的干擾。

對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn)：對醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn)，同時(shí)制定有效的指導(dǎo)方針，有利于EN的順利進(jìn)行，最大程度地減少人為因素造成的ENI。

做好喂養(yǎng)不耐受的管理：使用EN耐受性評估和管理工具，將營養(yǎng)不耐受癥狀進(jìn)行分級,并進(jìn)行分別處理，可降低ENI的發(fā)生率。

減少床旁操作、手術(shù)和氣道管理前的禁食。

管飼相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測、預(yù)防及處理：利用專業(yè)技術(shù)做好管飼相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測、預(yù)防及處理，盡快恢復(fù)喂養(yǎng)，可降低ENI發(fā)生率。

個體化營養(yǎng)管理：醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患兒病情的不同進(jìn)行個體化目標(biāo)性的營養(yǎng)管理。

綜上所述，ENI已成為PICU的挑戰(zhàn)之一，若能有效降低ENI的發(fā)生率，可以使EN的獲益更加顯著。

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