摘要: 營養(yǎng)不良是外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。不少外科患者,尤其是胃腸道手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),積極開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療尤其是術(shù)后早期進(jìn)食有利于外科患者加速康復(fù),改善預(yù)后及生活質(zhì)量。為規(guī)范、合理地開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)( ESPEN) 于 2021 年 7 月 1 日發(fā)表了 2021 版外科患者營養(yǎng)治療實(shí)踐指南 ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。該指南從臨床實(shí)用性出發(fā),對 2017 年 ESPEN 發(fā)布的外科患者營養(yǎng)治療指南進(jìn)行縮減,包括外科患者營養(yǎng)治療的總體原則和特殊類型外科患者的個(gè)體化營養(yǎng)治療,總計(jì)給出 37 條推薦,并添加了流程圖,更加便于臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士等在臨床實(shí)踐中使用。筆者對該指南進(jìn)行解讀,以供國內(nèi)同行學(xué)習(xí)、交流,為我國外科患者營養(yǎng)治療提供參考。

關(guān)鍵詞: 營養(yǎng)治療;外科學(xué);指南

外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,尤其是老年、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥以及病理性肥胖患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能,而且可增加手術(shù)危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,影響患者預(yù)后。營養(yǎng)治療是加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要組成部分。圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)治療能改善患者營養(yǎng)狀況,降低手術(shù)應(yīng)激損害,保存機(jī)體瘦體組織,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,從而加速患者康復(fù)。如何優(yōu)化圍手術(shù)期營養(yǎng)治療以改善患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局是當(dāng)今外科領(lǐng)域臨床營養(yǎng)治療的熱點(diǎn)問題。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于 2021 年 7 月 1 日發(fā)表了 2021 版外科患者營養(yǎng)治療實(shí)踐指南 ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Sur- gery[1] 。該指南從臨床實(shí)用性出發(fā),對 2017 年 ES- PEN 發(fā)布的外科患者營養(yǎng)治療指南進(jìn)行縮減,包括外科患者營養(yǎng)治療的總體原則和特殊類型外科患者的個(gè)體化營養(yǎng)治療,共提出 37 條推薦[推薦等級 分為A/B/0/優(yōu)質(zhì)實(shí)踐意見(good practice points, GPP),表1][2] ,并添加了流程圖,更加便于臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士等在臨床實(shí)踐中使用。筆者對該指南進(jìn)行解讀,以供國內(nèi)同行學(xué)習(xí)、交流,為我國外科患者營養(yǎng)治療提供參考。

1 總則

1. 1 術(shù)前是否需要禁食  

推薦意見1：大部分患者不需要從術(shù)前當(dāng)晚開始禁食。無誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者可在麻醉前 2 h 飲用清流質(zhì),麻醉前 6 h 進(jìn)食固體食物。(推薦等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):胃排空清流質(zhì)需要 60 ~ 90 min。與術(shù)前傳統(tǒng)禁食 12 h 及以上相比,目前并無證據(jù)支持擇期手術(shù)前 2 h 飲用清流質(zhì)會(huì)增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。除了急診手術(shù)、胃排空障礙及胃食管反流等特殊情況, 多國麻醉協(xié)會(huì)已更新指南并建議擇期手術(shù)前 2 h 飲 用清流質(zhì)[3-4] 。自指南更新并應(yīng)用以來,也未有報(bào)道發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期反流、誤吸及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率顯著上升。避免禁食是 ERAS 的重要措施之一,允許患者攝入咖啡、茶水等有助于減少口渴感及頭痛等戒斷癥狀。

1. 2 擇期手術(shù)患者使用碳水化合物進(jìn)行術(shù)前代謝準(zhǔn)備能否獲益 

 推薦意見 2:手術(shù)前夜以及術(shù)前 2 h 口 服碳水化合物( 不需要術(shù)前禁食禁飲) 有助于減少焦慮等不適(B)。大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時(shí)間 (0)。(推薦等級B/0———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):術(shù)前夜口服 800 ml 或術(shù)前口服 400 ml 碳 水化合物并不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,口服碳水化合物有助于提高術(shù)后舒適感。檸檬汁術(shù)前口服安全,不增加胃排空時(shí)間。一項(xiàng) meta 分析納入 21 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT) 共 1685 例患者,研究結(jié)果顯示,在擇期手術(shù)術(shù)前口服碳水化合物的患者中,接受大手術(shù)的患者住院時(shí)間顯著縮短,且術(shù)前是否口服碳水化合物不影響并發(fā)癥的發(fā)生率[5] 。另一項(xiàng)納入 21 項(xiàng) RCT、1976 例患者的 meta 分析也顯示術(shù)前口服碳水化合物能縮短住院時(shí)間[6] 。最近的一項(xiàng)多中心 RCT 發(fā)現(xiàn),術(shù)前口服碳水化合物的患者圍手術(shù)期每日需注射胰島素及血糖高于 7. 78 mmol / L 的患者比例顯著減少, 臨床并發(fā)癥的發(fā)生率較術(shù)前無口服碳水化合物患者相比無明顯差異。但對于可能出現(xiàn)胃排空障礙的嚴(yán)重糖尿病患者,應(yīng)避免術(shù)前口服碳水化合物。

1. 3 術(shù)后是否有必要中斷經(jīng)口營養(yǎng)攝入

推薦意見 3:大部分患者在術(shù)后繼續(xù)口服營養(yǎng)攝入。(推薦等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):早期經(jīng)口進(jìn)食是 ERAS 的重要治療措施。研究發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短住院時(shí)間[6] 。膽囊切除術(shù)后及結(jié)直腸切除術(shù)后行胃腸減壓或延遲進(jìn)食對患者并無益處。多數(shù)手術(shù)后患者可立即開始經(jīng)口營養(yǎng)治療。

推薦意見 4:根據(jù)個(gè)體耐受情況及手術(shù)類型調(diào)整口服營養(yǎng)方案, 尤其是老年患者應(yīng)更加謹(jǐn)慎。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):與常規(guī)開放手術(shù)相比,腹腔鏡下結(jié)腸切 除術(shù)后腸道動(dòng)力及功能恢復(fù)更快,患者可更早耐受 口服營養(yǎng)。經(jīng)口進(jìn)食的初始劑量應(yīng)根據(jù)患者的胃 腸道功能及耐受能力進(jìn)行調(diào)整。一項(xiàng)多中心 RCT 研究發(fā)現(xiàn),ERAS 能縮短腹腔鏡手術(shù)患者住院時(shí) 間[7] 。另一項(xiàng) meta 分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合 ERAS 有助于降低重大并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時(shí)間[8] 。因此,同時(shí)開展多項(xiàng) ERAS 措施時(shí)早期經(jīng)口進(jìn)食的 優(yōu)勢可能并不能充分體現(xiàn)。

推薦意見 5:大部分患者在術(shù)后數(shù)小數(shù)內(nèi)即可開始恢復(fù)流質(zhì)等經(jīng)口攝入。(推薦等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):術(shù)后第 1 天或第 2 天早期進(jìn)食包括清流質(zhì)在內(nèi)的普食或腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)并不會(huì)影響結(jié)直腸吻合口的愈合,反而可顯著縮短住院時(shí)間。最近的 meta 分析也發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食有助于加速術(shù)后康復(fù)并減少感染等并發(fā)癥,但對死亡率、 吻合口漏發(fā)生率、腸道功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間無顯著影響。研究發(fā)現(xiàn),全胃切除和部分食管切除術(shù)后患者也可開展早期經(jīng)口進(jìn)食[9-10] 。一項(xiàng) meta 分析納入 2112 例上消化道手術(shù)患者,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 早期經(jīng)口進(jìn)食的患者術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短,吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異[11] 。

2 營養(yǎng)治療的指征( 圖 1)

2. 1 外科患者何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療 

 推薦意見 6:推薦在大手術(shù)前后評估患者的營養(yǎng)狀況。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與營養(yǎng) 狀況相關(guān)。經(jīng)口進(jìn)食量不足超過 14 d 是死亡率升高的危險(xiǎn)因素。兩項(xiàng)多因素分析研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是住院手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高,住院時(shí)間延長及費(fèi)用增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13] 。

推薦意見 7:對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療。若預(yù)計(jì)圍手術(shù)期超過 5 d 無法經(jīng)口進(jìn)食,或經(jīng)口進(jìn)食低于 50%推薦攝入量超過 7 d,也應(yīng)盡快開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療[ 首選腸內(nèi)途徑,包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充( oral nutritional sup- plement,ONS)和管飼營養(yǎng)]。(推薦等級 GPP——— 強(qiáng)烈同意)

評價(jià):外科患者營養(yǎng)治療的主要目的是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良。如患者長期禁食或存在嚴(yán)重代謝消耗,應(yīng)在術(shù)前糾正營養(yǎng)不良并在術(shù)后維持營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間可反映營養(yǎng)治療的效果。可用營養(yǎng)狀態(tài)改善情況及生活質(zhì)量來評估出院后及以姑息性治療為目的的營養(yǎng)治療效果。排除下列禁忌證后,首選經(jīng)腸途徑開展?fàn)I養(yǎng)治療:1腸梗阻或腸麻痹;2嚴(yán)重休克;3消化 道缺血;4瘺引流量多;5嚴(yán)重消化道出血。兩項(xiàng) meta 分析的結(jié)果提示術(shù)后 24 h 內(nèi)開展早期 EN 的患者預(yù)后更佳[14-15] 。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(A- merican Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)2016 年的指南也推薦在條件允許時(shí)應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開展EN。

推薦意見 8:若單獨(dú)經(jīng)口和經(jīng) EN 無法滿足能量及營養(yǎng)需求(<50%能量需求)超過 7 d,推薦聯(lián)合使用 EN 與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要營養(yǎng)治療但存在 EN 禁忌(如腸梗阻), 推薦盡早開展 PN(A)。(推薦等級 GPP/A———強(qiáng) 烈同意)

評價(jià):Mazaki T 等[16] 的 meta 分析發(fā)現(xiàn) EN 有助于降低胃腸道術(shù)后感染及吻合口漏的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。Zhao XF 等[17] 的 meta 分析則發(fā)現(xiàn)術(shù)后 EN 有助于縮短排氣時(shí)間及住院時(shí)間并升高白蛋白水平,但對死亡率并無顯著改善。以下患者更適 合使用PN:不耐受或無法施行 EN 的營養(yǎng)不良患者;術(shù)后并發(fā)癥影響消化道功能且至少 7 d 內(nèi)無法經(jīng)口進(jìn)食或 EN;營養(yǎng)消化吸收不足。術(shù)后早期消化道功能障礙時(shí)能量攝入較低,PN 優(yōu)勢更明顯。此外,PN 可滿足嚴(yán)重創(chuàng)傷等消化道耐受不佳患者的能量需求。EN 聯(lián)合 PN 有助于提高能量攝入,但在擇期手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用的有效性還有待證實(shí)。盡 管研究提示咀嚼口香糖有助于消化道功能恢復(fù), 然而在 ERAS 實(shí)施下其效果可能無法通過 RCT 體現(xiàn)。

推薦意見 9:PN 應(yīng)以全合一( 三腔袋或藥房配置)形式給予,而不是多瓶分開輸注。(推薦等級 B———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用全合一( 三腔袋) 的經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)于多瓶系統(tǒng),且三腔袋可顯著降低血流性感染的發(fā)生率[18-19] 。

推薦意見 10:推薦按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程( standard operating procedure,SOP)進(jìn)行營養(yǎng)治療以保障營養(yǎng)治療的有效性。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):營養(yǎng)治療流程和 SOP 有助于提高醫(yī)療安全性,更易達(dá)到能量目標(biāo)。長期全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN) 需兼顧充足的微量營養(yǎng)素?cái)z入。

2. 2 谷氨酰胺的使用指征  

推薦意見 11:EN 無法滿足營養(yǎng)需求而必須行 PN 的患者推薦使用腸外谷氨 酰胺添加制劑。( 推薦等級 0———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):多數(shù)需要 PN 的患者病情復(fù)雜棘手,并在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU) 治療。既往 meta 分析結(jié)果提示補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低術(shù)后感染發(fā)生率,縮短住院時(shí)間[20] 。然而一項(xiàng)大型 RCT 結(jié)果顯示,胃腸道大手術(shù)的術(shù)前 5 d 和術(shù)后通過 PN 途徑以0.4 g/(kg·d)的劑量補(bǔ)充二肽,營養(yǎng)狀況良好患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間并未明顯改善[1] 。另一項(xiàng) RCT 則發(fā)現(xiàn)重癥患者每日添加 0.5g/kg谷氨酰胺并無顯著改善其死亡率及感染率[21] 。盡管有學(xué)者認(rèn)為谷氨酰胺有益,目前并無文獻(xiàn)強(qiáng)烈支持 PN 中添加谷氨酰胺。對于包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的大部分患者,并無必要使用 PN,腸外途徑添加谷氨酰胺配合經(jīng)口進(jìn)食或 EN 可能有效,但目前缺乏足夠的證據(jù)支持。

2. 3 單獨(dú)補(bǔ)充精氨酸( 經(jīng)靜脈或腸內(nèi)) 的指征  

單獨(dú)經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸的證據(jù)尚不充分,暫無法對精氨酸的單獨(dú)使用給出明確推薦意見(0)。

評價(jià):以谷氨酰胺為單一底物的經(jīng)口營養(yǎng)研究數(shù)據(jù)不足。研究發(fā)現(xiàn)胰腺術(shù)后患者經(jīng)口攝入不足, 抗氧化物及綠茶提取物可顯著升高血漿維生素 C 并在不影響氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的情況下改善總抗氧化能力[22] 。

2. 4 靜脈補(bǔ)充 ω-3 脂肪酸的指征  推薦意見 12:術(shù) 后 PN(含 ω-3 脂肪酸)僅在 EN 不能滿足營養(yǎng)需求的情況下考慮使用。(推薦等級 B———大部分同意)

評價(jià):最近多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用含 ω-3 脂肪酸的 PN 有助于降低術(shù)后感染率,縮短住院時(shí)間。Tian H 等[23] 的 meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用含大豆油、中鏈甘油三酯、橄欖油及魚油的混合乳劑較其他橄欖油混合中長鏈甘油三酯乳劑并無明顯優(yōu)勢。其他研究也 認(rèn)為大部分患者,尤其是結(jié)直腸手術(shù)患者使用 TPN 的意義有待商榷。鑒于這些研究的方法學(xué)差異,本推薦僅給予B級推薦。術(shù)后72h內(nèi)短期使用ω-3脂肪酸可能有效,但其效果需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2. 5 富含免疫營養(yǎng)素的特殊口服 / EN 配方的使用指征  

推薦意見 13:推薦行腫瘤大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用富含精氨酸、ω-3 脂 肪酸、核糖核苷酸的特殊營養(yǎng)制劑(B)。目前尚無充分證據(jù)證明術(shù)前單獨(dú)使用含此類特殊免疫營養(yǎng)制劑的 ONS 的效果優(yōu)于普通 ONS。( 推薦等級 B / 0———同意)

評價(jià):多項(xiàng) meta 分析發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期使用免疫營養(yǎng)制劑有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。目前研究的免疫營養(yǎng)制劑以精氨酸、ω-3 脂肪 酸及核糖核苷酸為主。圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)制劑的應(yīng)用還存在爭議,研究發(fā)現(xiàn)其可降低腹部腫瘤大手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,營養(yǎng)不良的患者則受益更多。一項(xiàng) meta 分析發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院配餐相比,術(shù)前使用免疫營養(yǎng)制劑可顯著降低感染并發(fā)癥,且與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療組也存在差異趨勢[24] 。而術(shù)前使用免疫營養(yǎng)制劑的經(jīng)濟(jì)效益可能通過降低并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)現(xiàn)。

3  術(shù)前營養(yǎng)治療(圖 2)

3. 1 哪些患者可以從術(shù)前營養(yǎng)治療中獲益  

推薦意見 14:有嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在大手術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)治療( A) ,即使是對腫瘤患者也應(yīng)該推遲手術(shù)[ 生物臨床終點(diǎn)(biomedical endpoint,BM)]。一般來說,營養(yǎng)治療時(shí)間為 7~14 d 較為合適(0)。(推薦等級 A / 0———強(qiáng)烈同意) 

評價(jià):大手術(shù)前,嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者需通過營養(yǎng)治療調(diào)整全身情況。兩項(xiàng) meta 分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前開展至少 7 ~ 10 d 營養(yǎng)治療有助于改善術(shù)后并發(fā)癥[25-26] 。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 800 例嚴(yán)重營養(yǎng)不良的胃癌手術(shù)患者在術(shù)前 10 d 攝入充足能量后,術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率顯著低于低能量或無能量補(bǔ)充的患者[27] 。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療是感染發(fā)生率降低的 獨(dú)立因素[28] 。

推薦意見 15:經(jīng)口或腸內(nèi)途徑是營養(yǎng)治療的首 選。(推薦等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):接受多模式治療的腫瘤患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)干預(yù)。上消化道梗阻時(shí)須通過 PN 提供營養(yǎng), 條件允許可采取經(jīng)口進(jìn)食。為避免嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征,應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及心功能情況逐步增加 PN,及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及維生 素。Jie B 等[29] 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002) 篩查 1085 例腹部手術(shù)患者后發(fā)現(xiàn),512 例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前營養(yǎng)治療可有效減少 NRS 2002>5 分患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間;NRS 2002 評分 3 ~ 4 分的患者術(shù)前無論是否接受營養(yǎng)治療,其感染發(fā)生率及住院時(shí)間均無差異。

3. 2 術(shù)前使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充 / EN 的時(shí)機(jī)  

推薦意見 16:當(dāng)正常飲食無法滿足患者的能量需求時(shí),無論其營養(yǎng)狀態(tài)如何都推薦在術(shù)前使用 ONS。( 推薦等級 GPP ——— 強(qiáng)烈同意 )

評價(jià):ONS 可作為營養(yǎng)的唯一來源,其配方應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、營養(yǎng)均衡、疾病通用且符合特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 ( foods for special medical purpose, FSMP)標(biāo)準(zhǔn)。由于常規(guī)飲食無法滿足多數(shù)患者的能量需求,因此需要在術(shù)前使用標(biāo)準(zhǔn)化 ONS。在三項(xiàng)研究術(shù)前營養(yǎng)治療的 RCT 中,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) ONS 組輕微并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,另兩項(xiàng)研究結(jié)果則顯示 ONS 組與對照組相比無顯著差異[30-32] 。大部分結(jié)直腸手術(shù)患者不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)這一說法仍存在爭議,但這可能解釋了為何此類患者營養(yǎng)治療的結(jié)果與對照組無顯著差異。值得注意的是,Bur- den ST 等[33] 研究發(fā)現(xiàn) ONS 有助于降低體重下降患者的外科感染發(fā)生率。除此之外,術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)治療有助于減少術(shù)后體重丟失,并減輕住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

推薦意見 17:推薦所有營養(yǎng)不良的腫瘤患者或營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者在腹部大手術(shù)前使用 ONS。老年肌肉減少癥患者是一類特殊的營養(yǎng)不良高危人群。(推薦等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):詳見評價(jià) 14 和 16。

推薦意見 18:推薦術(shù)前使用含精氨酸、ω-3 脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調(diào)節(jié)型 ONS(0),并建議在術(shù)前使用5~7 d(GPP)。(推薦等級0/GPP——— 大部分同意)

評價(jià):詳見評價(jià) 13。向患者解釋 ONS 的潛在獲益有助于激發(fā)依從性。

推薦意見 19:推薦在入院前開展術(shù)前 EN 或 ONS 以避免不必要的住院并降低院內(nèi)感染率。( 推 薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):入院前開展?fàn)I養(yǎng)治療經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,有助于降低醫(yī)院感染發(fā)生率,詳見評價(jià) 13 和 18。

3. 3 術(shù)前使用 PN 的指征  推薦意見 20:對營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者,若 EN 無法滿足能量需求,術(shù)前應(yīng)使用 PN(A)。推薦術(shù)前 PN 使用時(shí)間為 7~14d(0)。(推薦等級A/0———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):目前研究證實(shí)胃腸道大手術(shù)前 7 ~ 14 d 使用 PN 僅對嚴(yán)重營養(yǎng)不良( 體重丟失 10% ~ 15%) 患者有益[34] 。術(shù)前 10 d 使用 PN 可降低死亡率并使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低 30%。近年的研究發(fā)現(xiàn)胃腸道手術(shù)患者術(shù)前使用 PN 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 從45%降低至28%[35]。術(shù)前7d使用PN可一定程 度上提高機(jī)體功能及全身蛋白水平,但術(shù)前使用 2 周才會(huì)得到顯著改善。目前暫無研究對比術(shù)前 7 d 和14d使用PN的差異。此外,盡管術(shù)前10~14d 開始 PN 會(huì)延長住院時(shí)間,但對存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言是值得的。

4  術(shù)后營養(yǎng)治療(圖 3 和圖 4)

4. 1 哪些患者可以從術(shù)后早期 EN 中獲益 

推薦意見 21:對早期無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無法滿足營養(yǎng)需求(<50%)超過7d的患者,應(yīng)術(shù)后早期(24 h 內(nèi))實(shí)施 EN,包括接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道腫瘤手術(shù)的患者(A),腦損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患 者(A),圍手術(shù)期存在明顯營養(yǎng)不良的患者 (A)(GPP)。(推薦等級 A/ GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):最近研究發(fā)現(xiàn),部分或全胃切除術(shù)后、微創(chuàng)食管切除術(shù)后及全喉切除術(shù)后立即開始經(jīng)口營養(yǎng)治療是安全的[36] 。頭頸部及腹部大手術(shù)患者術(shù)前常存在營養(yǎng)不良,術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)后水腫、梗阻及胃排空障礙常延遲經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間,使患者的營養(yǎng)需求難以得到滿足,其他術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致經(jīng)口或經(jīng)腸營養(yǎng)治療延遲,影響預(yù)期能量攝入。進(jìn)行 PN、EN 及免疫營養(yǎng)治療有利于增加患者的營養(yǎng)攝入,改善臨床結(jié)局。即使正常營養(yǎng)狀況的患者在創(chuàng)傷后發(fā)生感染及器官衰竭的并發(fā)癥發(fā)生率也較高,早期 EN 有助于降低感染發(fā)生率。24 h 內(nèi)開始 EN 還有助于降低多器官衰竭的發(fā)生 率[37] 。頭部創(chuàng)傷患者也可開展早期進(jìn)食以降低感染發(fā)生率,改善生存率及致殘率。

4. 2 營養(yǎng)制劑的配方如何選擇  

推薦意見 22:標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適用于大部分患者。從堵管及感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)原因考慮,一般不推薦使用家庭自制食物開展 EN。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):大部分患者可采用標(biāo)準(zhǔn)化制劑行營養(yǎng)治療,通過空腸造瘺管經(jīng)小腸行營養(yǎng)治療,不使用寡肽也能改善營養(yǎng)狀態(tài)。若考慮使用自制 EN,應(yīng)在家庭護(hù)理場景展開,且應(yīng)單人單制,避免批量制作導(dǎo)致營養(yǎng)制劑污染。

4. 3 術(shù)后如何選擇管飼方式 

 推薦意見 23:對需要 EN 的上消化道及胰腺大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者,應(yīng)放置鼻腸管或空腸穿刺管進(jìn)行營養(yǎng)治療。( 推薦等級 B———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):術(shù)中放置鼻腸管或通過造瘺進(jìn)行營養(yǎng)治療簡單方便且患者獲益更多。?？漆t(yī)師在開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中按標(biāo)準(zhǔn)操作放置空腸穿刺管(needle catheter jejunostomy,NCJ) 的并發(fā)癥發(fā)生率可低至 1. 5% ~ 6%[38] 。有學(xué)者認(rèn)為普通患者不需要常規(guī)放置 NCJ,僅建議高?；颊呤褂谩Ｒ豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)行食管切除術(shù)的患者長期通過 NCJ 行 EN 有助于降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[39] 。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)盡管住院時(shí)間顯著縮短,胰十二指腸手術(shù)后使用 NCJ 患者的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比并無顯著差異[40] 。近年研究結(jié)果也提示食管切除術(shù)等大手術(shù)后通過 NCJ 行 EN 與使用鼻腸管及 PN 間并無顯著差異[41] 。鑒于經(jīng)鼻導(dǎo)管意外移位在術(shù)后早期多發(fā),對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的該類患者,通過造瘺管行營養(yǎng)治療的療效可能比經(jīng)鼻導(dǎo)管更佳,并可在出院后繼續(xù)使用。

推薦意見24:推薦術(shù)后24h內(nèi)開展EN。(推薦 等級 A———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):詳見評價(jià) 25。

推薦意見25:推薦從低流量(如10~20 ml/h) 開始,逐步根據(jù)患者個(gè)體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個(gè)患者達(dá)到目標(biāo)攝入量的時(shí)間不同,可能需要5~7d。(推薦等級GPP———同意)

評價(jià):存在胃腸道功能障礙患者應(yīng)密切觀察其對EN的耐受程度,EN開始5~7d后才能完全滿足患者的營養(yǎng)需求[42] 。喂養(yǎng)過量或過快可導(dǎo)致腸道缺血及死亡率升高。

推薦意見 26:對嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷等需長期實(shí)施 EN(>4 周)的患者,推薦采用經(jīng)皮導(dǎo)管途徑(如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù))開展 EN。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷及神經(jīng)外科手術(shù)等非腹部手術(shù)患者若需長期使用 EN,應(yīng)考慮使用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)。食管癌伴上消化道梗阻或需新輔助放化療后擇期手術(shù)的患者可在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下在術(shù)前通過 PEG 行營養(yǎng)治療。指南建議需要通過 EN 開展?fàn)I養(yǎng)治療 2~3 周的患者可使用 PEG[43] 。

4. 4 哪些患者出院后可以從 EN 中獲益  推薦意見 27:對圍手術(shù)期接受營養(yǎng)治療但通過經(jīng)口攝入未達(dá)到能量需求的患者,住院期間應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估,必要時(shí)在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行包括營養(yǎng)咨詢在內(nèi)的營養(yǎng)治療。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):即使圍手術(shù)期已開展?fàn)I養(yǎng)治療,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及體重丟失依舊不可避免,患者仍存在營養(yǎng)狀況惡化風(fēng)險(xiǎn),出院后需繼續(xù)隨訪營養(yǎng)狀態(tài)。除此之外,胃腸道及胰腺大手術(shù)后患者長時(shí)間經(jīng)口能量攝入不足,存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)食管切除術(shù)后 6 個(gè)月,患者的體重丟失為 5% ~ 12%,超過半數(shù)患者術(shù)后 12 個(gè)月體重丟失超過 10%[44] 。因此,強(qiáng)烈建議常規(guī)對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。術(shù)中放 NCJ 的優(yōu)點(diǎn)在于可在出院后繼續(xù)使用,NCJ 每日可經(jīng)腸提供 500 ~ 1000 kcal 的能量,患者在經(jīng)培訓(xùn)后可自行管飼。盡管研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后及出院后常規(guī)使用 ONS 對疾病預(yù)后產(chǎn)生影響,但與普通飲食相比,ONS 對患者的營養(yǎng)狀態(tài)、舒適感、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率有著顯著的改善,這對胃腸道大手術(shù)、 結(jié)直腸切除術(shù)及老年伴骨折的患者尤為適用。老年患者營養(yǎng)治療的依從性低,使用 ONS 有助于提高總能量攝入[44] 。

 5 器官移植(圖 5)

5. 1 實(shí)體器官移植前 EN 的指征 

 推薦意見 28:營養(yǎng)不良是影響移植結(jié)局的重要因素,因而推薦開展?fàn)I養(yǎng)狀況監(jiān)測,并對營養(yǎng)不良患者使用 ONS 或 EN。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意) 

評價(jià):營養(yǎng)不良可造成心血管疾病及呼吸功能障礙等潛在慢性病進(jìn)展惡化,全身器官功能受損。肝移植等待患者常存在能量負(fù)平衡,與肝病加重有關(guān)[45] 。移植后飲食組成不均衡,總能量及蛋白質(zhì)攝入不足很常見。移植前后應(yīng)關(guān)注并改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療有助于改善營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。

推薦意見 29:對等待移植的患者應(yīng)開展定期營養(yǎng)評估和營養(yǎng)咨詢。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):除營養(yǎng)不良外,肥胖也是影響器官移植患者結(jié)局的重要代謝危險(xiǎn)因素。因此,肥胖及代謝綜合征患者也需要營養(yǎng)監(jiān)測及營養(yǎng)治療以減重來降低風(fēng)險(xiǎn)。肝移植前等待期及術(shù)后 5 d 行免疫營養(yǎng)治療有助于改善患者的總蛋白量并降低感染發(fā)生率[46] 。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),23 例肝移植活供體術(shù)前 5 d攝入富含抗氧化劑的營養(yǎng)補(bǔ)充可提高抗氧化能力,但免疫球蛋白水平及其他臨床指標(biāo)并無顯著差異[47]。

推薦意見 30:移植供體與受體的營養(yǎng)治療推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):有關(guān)( 肝) 供體及受體術(shù)前代謝準(zhǔn)備的研究有限。目前數(shù)據(jù)支持術(shù)前通過飲用碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備,以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)并減少肝臟保存損傷。肝病患者的 EN 應(yīng)用原則可參見肝病指南[48]。

5. 2 實(shí)體器官移植后何時(shí)開始營養(yǎng)治療  推薦意見 31:心、肺、肝、胰腺及腎臟移植術(shù)后 24 h 內(nèi)應(yīng)早期經(jīng)口正常進(jìn)食或使用 EN。( 推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):移植患者應(yīng)早期恢復(fù)正常飲食或開始 EN。營養(yǎng)攝入不足的患者應(yīng)聯(lián)合使用 PN,肝移植患者可考慮行 NCJ。肝移植后 48 h 內(nèi)能量攝入應(yīng)< 18 kcal/(kg·d),有利于在術(shù)后早期保護(hù)移植物功能[28,48] 。他克莫司的吸收和血藥濃度不受 EN 的影 響。肝移植術(shù)后使用 EN 的效果和 PN 相當(dāng),且有助于降低病毒及細(xì)菌感染率。與添加選擇性消化道去污染劑的標(biāo)準(zhǔn) EN 制劑及僅含纖維的補(bǔ)充劑相比,含植物乳桿菌等益生菌的高可溶性纖維配方可顯著降低感染率[49] 。

推薦意見 32:即使是小腸移植,術(shù)后也可早期啟動(dòng) EN,但 EN 第 1 周應(yīng)注意緩慢加量。( 推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):即使 EN 增加小腸分泌量,小腸移植術(shù)后第 1 周也可使用低流量 EN。研究發(fā)現(xiàn) 21 例小腸移植患者術(shù)后行空腸管飼后微量營養(yǎng)素及礦物質(zhì)不足,故應(yīng)注意監(jiān)控并及時(shí)補(bǔ)充[50] 。

推薦意見 33:必要時(shí) EN 與 PN 可聯(lián)合使用。推薦對所有移植患者開展長期營養(yǎng)監(jiān)測及營養(yǎng)咨詢。(推薦等級 GPP———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):對于肝移植患者而言,EN 和 PN 同等重要。中長鏈脂肪乳劑與長鏈脂肪乳劑在機(jī)體的代謝并無差異,但有助于改善肝移植后網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)再生。常規(guī)營養(yǎng)治療多在經(jīng)口聯(lián)合 PN 營養(yǎng)制劑中添加 20%的中長鏈脂肪乳劑,而在肝移植術(shù)后 7 d 使用 ω-3 魚油脂肪乳劑有助于改善缺血再灌注移植物損傷及感染的發(fā)生率,縮短術(shù)后住院時(shí)間[51] 。許多肝移植患者機(jī)體組成不足,需要長期的營養(yǎng)監(jiān)測和飲食指導(dǎo)。有研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后患者的脂肪含量升高而瘦體組織含量下降,肥胖患者的移植腎功能則不如 BMI 正常的患者。雖然暫無數(shù)據(jù)支持服用魚油可改善臨床結(jié)局,但患者及移植后存活 者在術(shù)后仍可考慮使用魚油以改善腎功能,降低排異率、高密度脂蛋白膽固醇水平及舒張壓[52] 。

 6 減重手術(shù)

6. 1 減重手術(shù)圍手術(shù)期何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)治療

  推薦意見34:推薦減重手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。(推薦等級 0———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):減重手術(shù)患者的營養(yǎng)治療不僅限于圍手術(shù)期,減重手術(shù)患者同樣需要 ERAS。標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)治療流程有利于營養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施并提高質(zhì)量。 術(shù)前應(yīng)篩查營養(yǎng)不良及維生素缺乏,并定期復(fù)查。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療相比,腹腔鏡 Roux-en- Y 旁路手術(shù)術(shù)前給予負(fù)荷量碳水化合物及術(shù)后 PN 療效更佳[53] ,即使 2 型糖尿病患者行營養(yǎng)干預(yù)也是安全的,兩組間營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。減重手術(shù)后應(yīng)盡早開展經(jīng)口進(jìn)食,其營養(yǎng)治療原則與其他上消化道手術(shù)無異,臨床實(shí)踐可參考美國相關(guān)學(xué)會(huì)指南[53] 。

推薦意見 35:未發(fā)生并發(fā)癥的減重手術(shù)患者無需 PN。(推薦等級 0———強(qiáng)烈同意)

評價(jià):普通患者可采用低能量營養(yǎng),無需額外 PN。外科因素導(dǎo)致體重丟失的患者胃腸道功能多處于正常狀態(tài),考慮到導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率,指南并不推薦常規(guī)行 PN。

推薦意見 36:出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)的患者可以考慮使用鼻腸管或空腸穿刺置管開展?fàn)I養(yǎng)治療。(推薦等級 0———同意)

評價(jià):存在嚴(yán)重并發(fā)癥的減重手術(shù)患者也可通過 EN 獲益。 使用 NCJ 或 PEG 的肥胖患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高,可以考慮在術(shù)中留置鼻腸管,但仍應(yīng)慎重考慮通過鼻腸管、NCJ 及殘余胃造瘺行 EN[54] 。

推薦意見 37:減重手術(shù)患者的其他營養(yǎng)推薦與腹部大手術(shù)患者相似。(推薦等級 0———強(qiáng)烈同意) 

評價(jià):建議早期開展術(shù)后進(jìn)食,蛋白質(zhì)供給需達(dá)到每日需求量(60 g/ d)。 需要注意的是,標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充制劑含糖量高,減重手術(shù)患者服用容易發(fā)生傾倒綜合征,術(shù)后需要專業(yè)的隨訪小組進(jìn)行營養(yǎng)咨詢,監(jiān)控體重,并警惕微量營養(yǎng)素和維生素不足的發(fā)生,注重骨骼健康。盡管暫無研究數(shù)據(jù)支持,但仍強(qiáng)烈建議該類患者開展體育活動(dòng)鍛煉。

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腸內(nèi)營養(yǎng)