Question 1: When do we start nutrition?: Personalization of initiating nutrition in ICU

問題1：如何確定重癥患者開始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)？ICU患者開始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善腸道缺血與屏障通透性，減少細(xì)菌易位與菌群失調(diào)，被多個(gè)協(xié)會(huì)的指南重點(diǎn)推薦。早期進(jìn)食主要以入ICU 48h內(nèi)進(jìn)食為目標(biāo)，有助于改善臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)間。

大部分研究以24-48h內(nèi)開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療為標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)于消化道出血，腸系膜缺血，消化道不耐受，存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，腸梗阻，腹腔間隔室綜合征，存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定搶救中的患者，應(yīng)推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始的時(shí)間。已搶救成功但需升壓藥物維持，開放腹腔，神經(jīng)肌肉阻滯，治療性低溫，ECMO以及俯臥位通氣并不是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。部分患者需要完全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并腸外營(yíng)養(yǎng)使用，但在使用大劑量升壓藥物時(shí)應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)治療的劑量以避免藥物影響，耽誤搶救。

Question 2: How much energy to feed? Personalization of energy targets via indirect calorimetry

問題2：如何確定患者的能量需要量？通過間接測(cè)熱法個(gè)體化制定能量目標(biāo)。

重癥患者能量消耗的測(cè)量備受關(guān)注，日常實(shí)踐中主要通過間接測(cè)熱法評(píng)估，呼吸商＜0.7為喂養(yǎng)不足，＞1.0為過度喂養(yǎng)，可通過呼吸商判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行調(diào)整。通過間接測(cè)熱法制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)以及能量消耗測(cè)量對(duì)患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要，但患者應(yīng)在病情相對(duì)穩(wěn)定的非搶救狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量。

此外，近年來所有重癥營(yíng)養(yǎng)指南建議患者攝入的能量應(yīng)從10–15 kcal/kg或<70%靜息能量消耗開始，隨患者病情穩(wěn)定逐步加量，若病情進(jìn)展，則考慮再次降低能量攝入。不同疾病階段患者的能量需求不同，在間接測(cè)熱法指導(dǎo)下，臨床工作者可進(jìn)一步探索并制定個(gè)體化能量攝入準(zhǔn)則。

Question 3: How much protein to deliver? Personalizing protein dose and timing

問題3：重癥患者蛋白質(zhì)的攝入量與時(shí)機(jī)？重癥患者蛋白質(zhì)的攝入量與時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

嚴(yán)重的骨骼肌丟失常見于重癥患者，及時(shí)補(bǔ)充氨基酸有助于維持蛋白質(zhì)穩(wěn)定并抵抗分解代謝，改善臨床結(jié)局。然而盲目追求高蛋白營(yíng)養(yǎng)治療并不一定對(duì)患者有益。重癥患者可能會(huì)因?yàn)楹铣纱x抵抗，制動(dòng)，胰島素抵抗，炎癥反應(yīng)，衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量下降，骨骼肌ATP含量下降等因素導(dǎo)致合成代謝障礙，過度補(bǔ)充蛋白質(zhì)可能導(dǎo)致患者骨骼肌丟失加重，自噬抑制，尿素生成增多，加重器官衰竭及住院時(shí)長(zhǎng)。

目前有開發(fā)出不少指標(biāo)可用于指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入。首先，生物電阻抗法可用于測(cè)量機(jī)體瘦組織含量，也可用超聲或CT替代。然而基于瘦組織含量制定營(yíng)養(yǎng)攝入的研究尚缺乏深入探討。其次，骨骼肌分解，自噬，炎癥因子及胰島素抵抗的標(biāo)志物也提示患者需要更多的蛋白質(zhì)攝入。最后，通過測(cè)量尿素水平了解氮平衡，反映蛋白質(zhì)攝入和丟失平衡。

Question 4: Personalization of parenteral nutrition

問題4：個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)

早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于降低遲發(fā)性感染發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間并改善重癥患者自理能力，縮短住院或住ICU時(shí)間。因此何時(shí)開展個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持需要深入探討。既往觀點(diǎn)認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于重癥患者有害是片面的，短期在監(jiān)測(cè)下使用腸外營(yíng)養(yǎng)安全有效，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。指南推薦在入ICU的第一周早期開始腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，初始能量攝入可從10–15 kcal/kg 或<70%靜息能量消耗，蛋白質(zhì)攝入量從<0.8 g/kg/d 開始補(bǔ)充。

Question 5: Personalization of feeding and fasting periods

問題5：個(gè)體化制定進(jìn)食和禁食時(shí)間

最近的研究結(jié)果提示，重癥患者早期完全開放進(jìn)食并無益處，對(duì)于維持進(jìn)食的患者而言，間歇性進(jìn)食/禁食的效果可能更佳。其優(yōu)勢(shì)在于激活禁食反應(yīng)，有助于通過刺激自噬和生酮反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞恢復(fù)。間歇性的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入也有助于避免肌肉飽滿效應(yīng)，符合晝夜節(jié)律的間歇性飲食有助于減少對(duì)心律失常的影響。然而目前臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不盡相同，且患者對(duì)間歇性禁食的耐受程度以及導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率升高等不足之處使得間歇性進(jìn)食/禁食在臨床推廣尚需進(jìn)一步探討，需要后續(xù)進(jìn)行更多的研究以探討間歇性進(jìn)食的時(shí)間以及酮體等標(biāo)志物。

Question 6: How to personalize monitoring of nutrition delivery?

問題6：如何個(gè)體化監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)攝入？

既往研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者往往不能耐受醫(yī)生所準(zhǔn)備的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此必須調(diào)整每日的能量/蛋白質(zhì)補(bǔ)充量，個(gè)體化定制可達(dá)成的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。電腦信息系統(tǒng)有助于幫助完成營(yíng)養(yǎng)素含量可視化并更精確地調(diào)整用量。

Question 7: How should we personalize monitoring and repletion of micronutrient and vitamin deficiencies

問題7：如何個(gè)體化監(jiān)測(cè)并調(diào)整微量營(yíng)養(yǎng)及維生素含量？

微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏常見于重癥患者，目前研究認(rèn)為在入ICU的6-7天內(nèi)需進(jìn)行第一次檢測(cè)。血透，腸道液體丟失，重度燒傷等重癥患者CRP > 40 mg/l，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，這些因素可造成微量營(yíng)養(yǎng)素及維生素大量丟失，但微量營(yíng)養(yǎng)素低于正常值并不代表缺乏，若丟失超過參考值的20%則需引起注意并考慮從腸外途徑補(bǔ)充，一旦開始補(bǔ)充則需要在7-10天內(nèi)密切監(jiān)測(cè)。銅、硒、鋅、鐵元素缺乏可能導(dǎo)致神經(jīng)肌肉衰弱、全血細(xì)胞減少、損傷免疫及抗氧化系統(tǒng)、延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間、缺鐵性貧血等，需要得到重視。

Question 8: How should we personalize monitoring of catabolism and muscle mass?

問題8：如何個(gè)體化監(jiān)測(cè)代謝及肌肉質(zhì)量？

急性肌肉丟失是重癥患者的常見臨床表現(xiàn)，意味著合成代謝及骨骼肌受損，可導(dǎo)致患者功能障礙并產(chǎn)生較為長(zhǎng)期的影響。最新的GLIM營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)將客觀測(cè)量發(fā)現(xiàn)骨骼肌丟失作為診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。骨骼肌超聲目前已廣泛應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)易、費(fèi)用低、對(duì)組織壞死或筋膜炎敏感，與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，然而缺點(diǎn)在于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化診斷及圖像獲取與分析。CT測(cè)量骨骼肌面積的變異系數(shù)更低也更標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)在于重復(fù)率低，價(jià)格高，輻射高以及安全性。

既往生物電阻抗分析機(jī)體組成因受液體影響較大被認(rèn)為不準(zhǔn)確，但相位角值以及其隨時(shí)間的變化為細(xì)胞存活率與蛋白質(zhì)代謝的檢測(cè)提供參數(shù)。

代謝的生化指標(biāo)也提供重要的參考信息，如尿素/肌酐比值密切在臨床中常規(guī)檢測(cè)，在長(zhǎng)期癥患者及骨骼肌丟失患者中有重要意義。

Question 9: How should we personalize use of specialized anabolic nutrients?

問題9：如何個(gè)體化使用特殊合成代謝營(yíng)養(yǎng)素

單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通常不能完全滿足重癥患者的蛋白質(zhì)補(bǔ)充所需，因此探索如何促進(jìn)骨骼肌蛋白合成并抑制骨骼肌蛋白降解至關(guān)重要。特殊合成代謝營(yíng)養(yǎng)素近年來則收到眾多關(guān)注。亮氨酸是必須氨基酸，通過刺激mTOR 開啟合成代謝通路并作為重要底物參與蛋白質(zhì)合成，可改善老年肌少癥患者骨骼肌質(zhì)量。β-羥基- β-甲基丁酸鹽是亮氨酸的代謝物，有助于刺激骨骼肌蛋白合成并抑制分解，對(duì)于多種存在骨骼肌丟失的患者有改善骨骼肌質(zhì)量與肌力的作用，但其在重癥患者中的應(yīng)用仍需深入研究。此外，補(bǔ)充肌酸可增加細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸的含量，并增加ATP生成，對(duì)骨骼肌蛋白合成至關(guān)重要，但其在重癥患者中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

Question 10: How to personalize recovery of physical function post‐ICU‐personalized nutrition, exercise,and anabolic agents?

問題10：如何在出ICU后個(gè)體化定制營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及合成代謝營(yíng)養(yǎng)素方案？