在臨床查房時(shí)，常有腫瘤患者問(wèn)，“醫(yī)生，我不想天天吊營(yíng)養(yǎng)針，可以不吊嗎？”，或者有時(shí)側(cè)聽(tīng)到患友之間抱怨說(shuō)，“醫(yī)生，今天又是給我吊脂肪乳、氨基酸、維生素，但抗腫瘤藥都沒(méi)給我多吊幾瓶”……

患者們都有一個(gè)共同想法：營(yíng)養(yǎng)針可以不要，只要抗腫瘤藥就行了。其實(shí)，他們沒(méi)有意識(shí)到，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤治療的重要性。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良，原因有哪些？

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80%，常發(fā)生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌、口腔癌、喉部、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)生惡液質(zhì)，20%的腫瘤患者直接死因是營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)，而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面：

腫瘤因素

腫瘤細(xì)胞的增殖能力強(qiáng)，奪取和消耗了大部分機(jī)體正常代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；

腫瘤釋放的一些代謝產(chǎn)物，引起患者惡心、嘔吐、味覺(jué)嗅覺(jué)異常、厭食，能量攝入及利用率顯著下降，引起營(yíng)養(yǎng)不良；

頭頸部癌、食管、胃癌會(huì)引起吞咽困難和吞咽疼痛，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，進(jìn)一步引起營(yíng)養(yǎng)不良；

腫瘤釋放的炎癥介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常，包括能量消耗增加和利用效率低，機(jī)體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過(guò)度分解，引起營(yíng)養(yǎng)不良。

治療因素

手術(shù)治療的術(shù)前禁食，術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食都會(huì)影響患者食物攝入，且手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體分解代謝和能量消耗增加，機(jī)體分解肌肉和脂肪，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等，同時(shí)患者進(jìn)食量減少，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

 疼痛和心理因素

腫瘤患者的癌性疼痛作為一種應(yīng)激源，促進(jìn)機(jī)體代謝，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。此外，患者的負(fù)面心理，如恐懼、抑郁、絕望等，引起胃腸功能紊亂、食欲下降、攝入量減少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

如何評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？

目前臨床上，推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括三方面內(nèi)容：疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0-3分)及年齡評(píng)分，在以上評(píng)分基礎(chǔ)上，年齡70歲者加1分，總分為0-7分。

將是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分切割點(diǎn)定為3分，即NRS評(píng)分≧3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；而NRS＜3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的防治策略

營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體消耗是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的致死因素，直接影響腫瘤治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。

腫瘤患者病情不同，營(yíng)養(yǎng)支持治療策略也有所不同，可分為非終末期及終末期腫瘤患者治療。終末期腫瘤患者，指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來(lái)說(shuō)，預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月，否則為非終末期患者。

非終末期腫瘤患者

1.手術(shù)治療：營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)則為提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。

研究表明，存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不足的手術(shù)患者，術(shù)前10～14天的營(yíng)養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。而對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、輕度營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)后7天內(nèi)可獲取足量經(jīng)口進(jìn)食的患者，術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療并無(wú)益處。

只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的或無(wú)法滿足機(jī)體代謝需求患者，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，一旦患者腸道功能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸道喂養(yǎng)。

傳統(tǒng)的術(shù)前10～12小時(shí)禁食準(zhǔn)備措施可使患者過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，其實(shí)不利于術(shù)后康復(fù)。因此，許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間改為6小時(shí)，而術(shù)前禁水只需2小時(shí)。

2.化療、放療：營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)是預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，提高患者對(duì)化療、放療的耐受性和依從性，控制化療、放療的不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。

對(duì)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不足的患者不推薦常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療。

治療開(kāi)始前已經(jīng)存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，或在化療、放療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，預(yù)計(jì)超過(guò)一周或以上不能進(jìn)食者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)。如果通過(guò)胃腸道每日攝入能量、蛋白質(zhì)低于60％目標(biāo)量超過(guò)10天時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。

 終末期腫瘤患者

終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)，此類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，而能否延長(zhǎng)其生存期尚缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

終末期腫瘤患者不推薦常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

對(duì)有機(jī)會(huì)接受有效的抗腫瘤藥物者，營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)為治療提供機(jī)會(huì)，使失去指證的患者再獲得治療機(jī)會(huì)，有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長(zhǎng)。

對(duì)于接近生命終點(diǎn)的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)治療方式

可按照以下“五階梯”治療原則。當(dāng)相關(guān)治療持續(xù)3-5天仍不能滿足患者目標(biāo)能量需求的60%時(shí)，應(yīng)該選擇下一階梯的治療原則。

第一階梯：

飲食+營(yíng)養(yǎng)教育(包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整)；

第二階梯：

飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；

第三階梯：

全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）；

第四階梯：

部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）+部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）；

第五階梯：

完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）。

雖然尚未有證據(jù)表明對(duì)于沒(méi)有存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，營(yíng)養(yǎng)支持可以改善生存預(yù)后，但對(duì)于已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質(zhì)量，對(duì)遠(yuǎn)期生存有所獲益。

參考資料：

[1]吳國(guó)豪.重視惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良及防治.中國(guó)腫瘤臨床,2014,41(18):1145-1149.

[2]應(yīng)麗美，陳芳芳，陳藝丹等.國(guó)內(nèi)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良研究現(xiàn)狀分析.腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2017,4(2):226-231.

[3]CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí).臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(1):59-73.

[4]吳蓓雯.惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷與治療策略的研究進(jìn)展.上海護(hù)理,2017,17(2):5-9.

[5]張昊，叢慶學(xué).惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療.醫(yī)學(xué)信息,2014(13):596-597.

[6]夏維波,et al.,維生素D及其類(lèi)似物臨床應(yīng)用共識(shí).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2018(01):p.1-19 1674-2591 L 11-5685/R W CNKI.

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