外科患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率高1。據(jù)報告24%~65%的圍手術(shù)期患者存在營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、再入院率、住院時間和住院費用均顯著增高2。

口服營養(yǎng)補充（ONS）是除正常食物外，以增加營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的特殊醫(yī)學用途配方食品制劑（FSMP）加入飲品和食物中經(jīng)口服用，是臨床常用營養(yǎng)治療方法之一3-4。FSMP是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，起到營養(yǎng)治療的作用5，全營養(yǎng)配方FSMP可作為單一營養(yǎng)來源滿足患者一般營養(yǎng)要求，對外科營養(yǎng)不良風險患者增加營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況具有重要價值。

ONS在外科患者中應用已獲多項指南推薦

1.中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用指南（2023）6中指出，ONS干預方式靈活，可代替部分食物，也可作為加餐以增加攝入。ONS適用人群較為廣泛，有營養(yǎng)補充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等。

2.ESPEN實踐指南（2021）7指出：推薦所有營養(yǎng)不良高風險在腹部大手術(shù)前使用ONS（推薦等級A-強烈同意）。推薦在入院前開展術(shù)前EN或ONS降低院內(nèi)感染率（推薦等級GPP-強烈同意）。

3.中國老年患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)應用指南（2020）8指出，老年圍術(shù)期營養(yǎng)支持首選ONS，其次管飼EN（證據(jù)A，強推薦，92 %），且ONS應該在術(shù)后24h內(nèi)開始（證據(jù)A，強推薦，97%）；對于髖骨折和骨科手術(shù)的老年患者,提供圍術(shù)期ONS可減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(證據(jù)A，強推薦，92 %)。

4. 加速康復外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019)9推薦：術(shù)前營養(yǎng)支持首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無法達到目標量，可考慮行腸外營養(yǎng)支持（證據(jù)質(zhì)量：高級，推薦強度：強）。圍術(shù)期營養(yǎng)不良患者推薦使用ONS≥7ｄ。術(shù)前需腸外營養(yǎng)支持的患者推薦營養(yǎng)支持時間為7-14ｄ，部分重度營養(yǎng)不良患者，可酌情延長至 ４周（證據(jù)質(zhì)量：低級；推薦強度：強）。對于行４級手術(shù)或有嚴重營養(yǎng)不良風險的患者，均應給予較長時間的ONS（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強度：強）。

ONS在外科患者中的應用和獲益

1. 胃腸手術(shù)—降低手術(shù)并發(fā)癥風險

一項meta分析納入7項研究，共891例胃腸腫瘤手術(shù)患者，其中446例為ONS組（含有宏量營養(yǎng)素及含或不含微量營養(yǎng)素），445例為對照組（接受常規(guī)護理），旨在評估術(shù)前ONS對低收入國家胃腸癌手術(shù)患者的影響10。結(jié)果顯示，術(shù)前ONS降低了術(shù)后全因手術(shù)并發(fā)癥(RR= 0.53, 95% CI 0.46-0.60, P < 0.001, I2 = 0%，n = 891)、感染(RR=0.52,0.40 - 0.67,P = 0.008, I2 = 0%，n = 570)。表明，術(shù)前使用ONS可有效降低胃腸手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風險。

圖1 隨機效應薈萃分析:術(shù)前ONS對術(shù)后并發(fā)癥的影響

圖2 術(shù)前ONS對胃腸道腫瘤手術(shù)患者感染并發(fā)癥的影響

2.髖部骨折手術(shù)—預防12個月內(nèi)并發(fā)癥

一項meta分析納入41項試驗，共3881名受試者，髖部骨折患者隨機分配營養(yǎng)干預組(ONS、腸內(nèi)、腸外單獨或聯(lián)合)與不干預組或安慰劑組進行比較，旨在評估營養(yǎng)干預對老年人髖部骨折康復的影響11。結(jié)果顯示，ONS干預組的并發(fā)癥發(fā)生率降低(123/370 vs 157/367;RR = 0.71, 95% CI = 0.59 ~ 0.86)，且不會導致嘔吐和腹瀉發(fā)生率的增加(RR= 0.99, 95% CI = 0.47 - 2.05)，表明ONS干預可有效降低髖部骨折患者一年內(nèi)并發(fā)癥風險，不會增加嘔吐和腹瀉風險，有助于提高患者依從性。

圖3研究結(jié)束時ONS干預組與對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的森林對比圖

食管癌根治術(shù)術(shù)后—改善營養(yǎng)狀況和軀體功能

一項meta分析納入納入14篇文獻，包括1040例食管癌根治術(shù)患者，試驗組患者接受HEN支持[腸內(nèi)管飼(ETF)和ONS均可]，對照組僅接受常規(guī)口服飲食，旨在評價HEN對食管癌根治術(shù)患者的有效性和安全性12。meta分析結(jié)果顯示，試驗組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（OR=0.47，95%CI=0.33-0.67，P<0.0001），試驗組軀體功能評分高于對照組（MD=6.67，95%CI=2.86-10.48，P=0.0006）在ETF亞組和ONS亞組分析中，試驗組血清白蛋白（ALB）增長值均高于對照組（SMD=1.25，95%CI=0.82-1.68，P<0.00001；SMD=0.61，95%CI =0.26-0.97，P<0.00001）。表明，ONS干預可顯著改善食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良風險，改善患者軀體功能。

圖4 試驗組與對照組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較的森林圖

圖5試驗組與對照組軀體功能比較的森林圖

圖6試驗組與對照組ALB變化比較的森林圖

總結(jié)

外科手術(shù)患者因原發(fā)疾病和手術(shù)導致營養(yǎng)不良風險發(fā)生率較高。給予ONS干預對改善外科患者營養(yǎng)狀況具有重要作用，且已獲多項指南、共識推薦。FSMP全營養(yǎng)配方粉劑配方科學，可作為重要營養(yǎng)來源，是實施ONS的有力工具。隨著FSMP全營養(yǎng)配方粉劑在外科患者術(shù)前、圍術(shù)期及出院后中的應用，可對不同疾病類型的外科患者帶來廣泛獲益。

1.曹偉新.特殊醫(yī)學用途配方食品對圍手術(shù)期病人營養(yǎng)干預的意義[J].外科理論與實踐,2016(1):1-3.

2.熊照玉,柯卉,李素云等.圍手術(shù)期患者口服營養(yǎng)補充的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志,2021,56(02):283-288.

3.中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會.口服營養(yǎng)補充的指南更新[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2023,10(1):64-68.

4. 中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分會.成人口服營養(yǎng)補充專家共識.中華胃腸外科雜志，2017，20（4）:361-365.

5.臨床營養(yǎng)項目專家工作組.特殊醫(yī)學用途配方食品(FSMP)臨床管理專家共識(2021版)[J].中國醫(yī)療管理科學,2021,11(4):91-96.

6.中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用指南（2023版）[J].中華醫(yī)學雜志,2023,103(13):946-974.

7.Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 Jul;40(7):4745-4761.

8. 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組.中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南(2020)[J].中華老年醫(yī)學雜志,2020,39(2):119-132.

9. 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復外科專業(yè)委員會.加速康復外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版)[J].中華消化外科雜志,2019,18(10):897-902.

10Knight SR, Qureshi AU, Drake TM, et al. The impact of preoperative oral nutrition supplementation on outcomes in patients undergoing gastrointestinal surgery for cancer in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022 Jul 21;12(1):12456.

11. Avenell A, Smith JP, TO, Curtain et al. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30;11(11):CD001880. PMCID: PMC6464805..

12. 薛珊,李來有,梁軍利,等.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌患者中有效性和安全性的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(20):2540-2547.

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