營(yíng)養(yǎng)不良是一種能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，這種狀態(tài)會(huì)引起生理功能和精神狀態(tài)等下降，從而可能給患者帶來(lái)較差的臨床結(jié)局，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則是指因營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)因素對(duì)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)¹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)1/3的住院患者在入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)²；此外，一項(xiàng)對(duì)60歲以上社區(qū)老年人進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患病率高達(dá)17.9%³，而我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口規(guī)模龐大、老齡化進(jìn)程明顯加快⁴，營(yíng)養(yǎng)不良的患病率將逐年攀升，從而給我國(guó)帶來(lái)較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者而言具有重要意義，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究提示，營(yíng)養(yǎng)治療可降低營(yíng)養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善臨床結(jié)局⁵。其中，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)具有重要意義^6,7。

那么，在臨床上，我們應(yīng)該如何為患者制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，盡可能改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的預(yù)后呢？FSMP在臨床上的應(yīng)用有哪些重要意義？今天，我們有幸邀請(qǐng)到了重慶市醫(yī)學(xué)科學(xué)院、重慶大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科主任楊樺教授，為我們帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用要點(diǎn)解析，讓我們一起來(lái)看看吧。

Q：請(qǐng)問(wèn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）與藥物的主要區(qū)別是什么？FSMP有哪些臨床價(jià)值？

A：楊樺教授：FSMP是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，并不具備針對(duì)某種疾病的治療效果。臨床上給患者使用FSMP是為了改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其整體健康水平，為疾病的治療恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)條件，醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)不同的疾病狀態(tài)和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，選擇相應(yīng)的FSMP進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，因此FSMP屬于食品的范疇⁶?？傊幬锸菫榱酥委熂膊?，FSMP則是為了提高患者的自身營(yíng)養(yǎng)條件來(lái)對(duì)抗疾病。

臨床上，FSMP的使用可為患者減少感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)治療的效果、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量等效果。同時(shí)，FSMP通過(guò)改善患者的臨床結(jié)局還可進(jìn)一步降低醫(yī)療支出，具有較高的成本效益⁶。

Q：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和通過(guò)靜脈使用的腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）三個(gè)部分，請(qǐng)問(wèn)這三種營(yíng)養(yǎng)治療方式分別適用于哪些患者？

A：楊樺教授：ONS適用人群較為廣泛，有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等?！吨袊?guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》推薦，能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)該首選ONS⁸。

對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)的患者，應(yīng)給予管飼EN。管飼EN主要適用于因各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或吞咽困難者；或存在胃腸道疾病的患者，如胃腸道手術(shù)、短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食或胃癱等患者；或存在胃腸外疾病的患者，包括手術(shù)前后、腫瘤放、化療中及肝、腎功能衰竭等患者⁸。

當(dāng)患者無(wú)法通過(guò)口服和（或）管飼EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%時(shí)，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充性PN增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局，如腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN⁸。  

Q：在給患者啟動(dòng)ONS前，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何為患者選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑？不同的營(yíng)養(yǎng)制劑有何特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)？

A：楊樺教授：營(yíng)養(yǎng)制劑可分為整蛋白型和短肽型；其中整蛋白型又分為標(biāo)準(zhǔn)型和疾病適用型⁸。標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方成本低、等滲且耐受性好，更加符合飲食標(biāo)準(zhǔn)，適用于需營(yíng)養(yǎng)支持的大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)建議使用整蛋白配方。疾病適用型整蛋白配方，如富含支鏈氨基酸（BCAAs）的配方，適用于肝硬化患者，糖尿病型配方（DSF）有益于血糖控制，適用于糖尿病患者，腫瘤型配方富含ω?3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，則適用于腫瘤患者。短肽型配方預(yù)消化、易吸收，適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者，包括急慢性胰腺炎、短腸綜合征、炎癥性腸病、ICU患者、化療/放療導(dǎo)致的腸炎等患者⁸。

Q：對(duì)于存在消化吸收功能障礙的患者，在選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑前應(yīng)該做哪些評(píng)估？選擇更易吸收的營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于患者的預(yù)后有何影響？

A：楊樺教授：對(duì)于消化吸收功能障礙的患者，在選擇營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，應(yīng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的程度、胃腸道損傷情況、設(shè)定能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑等⁸。對(duì)于存在消化吸收功能障礙的患者，應(yīng)盡可能選擇更易消化吸收的短肽型配方。多項(xiàng)研究顯示，短肽型配方可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、縮短住院時(shí)長(zhǎng)和維持體重等，同時(shí)安全性較高、耐受性好，能給患者帶來(lái)了更好的臨床結(jié)局^9,10。

Q:由于我國(guó)FSMP的起步較晚，許多患者及家屬對(duì)FSMP認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)由于多數(shù)FSMP暫未納入醫(yī)保，許多需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者仍需自費(fèi)購(gòu)買，這為臨床上營(yíng)養(yǎng)治療的開(kāi)展造成了一定的阻礙，請(qǐng)問(wèn)臨床上應(yīng)該如何提高患者及家屬對(duì)FSMP的認(rèn)知度？

A:楊樺教授：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，老齡化進(jìn)程加劇，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈逐年攀升的趨勢(shì)¹¹。但由于許多患者及家屬對(duì)FSMP的認(rèn)識(shí)不足，會(huì)將其與保健食品混為一談，同時(shí)考慮到FSMP的價(jià)格因素和不能使用醫(yī)保，當(dāng)需要使用FSMP進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)往往望而卻步¹²。因此在臨床上，臨床醫(yī)生不僅要對(duì)患者及其家屬?gòu)?qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育，同時(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)自身的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)；另外，醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)治療系統(tǒng)性培訓(xùn)，相關(guān)機(jī)構(gòu)及監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)FSMP的生產(chǎn)、配制、配送和規(guī)范性使用等方面的管理，保證食品安全問(wèn)題和避免FSMP因不規(guī)范使用而造成浪費(fèi)¹³。

作為一種能滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要的專門加工配制而成的配方食品，FSMP在營(yíng)養(yǎng)治療方面具有舉足輕重的臨床意義。

在臨床實(shí)際中，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)正確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況，并為患者選擇合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑和營(yíng)養(yǎng)制劑。其中，FSMP可采取ONS或管飼EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。此外，短肽型配方預(yù)消化、易吸收，可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能給患者帶來(lái)了更好的臨床結(jié)局，更適用于消化和（或）吸收功能障礙的患者。隨著未來(lái)FSMP的發(fā)展，FSMP在我國(guó)將得到進(jìn)一步的規(guī)范化應(yīng)用，為營(yíng)養(yǎng)不良患者帶來(lái)更高的獲益。

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