腫瘤相關性營養(yǎng)不良(cancer-related malnutrition)簡稱腫瘤營養(yǎng)不良,特指腫瘤本身或腫瘤各相關原因如控瘤治療、腫瘤心理應激導致的營養(yǎng)不足(undernutrition),是一種伴有炎癥的營養(yǎng)不良,屬于慢性疾病相關性營養(yǎng)不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。我國三甲醫(yī)院住院腫瘤患者輕、中、重度營養(yǎng)不良總發(fā)生率達80.4%,其中,中、重度達58.2%。營養(yǎng)不良使臨床結局惡化、生存時間縮短、生活質(zhì)量降低,營養(yǎng)治療可顯著改善臨床結局、延長生存時間、提高生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療費用。由于營養(yǎng)不良在腫瘤患者中發(fā)病的普遍性、后果的嚴重性,以及營養(yǎng)治療作用的多維性,營養(yǎng)療法應作為腫瘤患者的一線治療、基礎治療,應成為與手術、放療、化療等腫瘤基本療法并重的另外一種常規(guī)療法,應貫穿于腫瘤治療的全過程,可單獨應用或整合于其他治療方法之中。

治療方法和原則

治療方法 

營養(yǎng)療法包括營養(yǎng)教育和醫(yī)療營養(yǎng),后者分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。最常用的方式是口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement,ONS),最現(xiàn)實的方式是部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)加部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition, PPN)。營養(yǎng)療法選擇時要遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的四個優(yōu)先原則。

治療分類 

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會制定了根據(jù)營養(yǎng)診斷結果的分類營養(yǎng)治療臨床路徑,具體如下:無營養(yǎng)不良者,無需營養(yǎng)干預,直接進行控瘤治療;可疑或輕度營養(yǎng)不良者,在營養(yǎng)教育的同時,實施控瘤治療;中度營養(yǎng)不良者,在醫(yī)療營養(yǎng)[腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)]的同時,實施控瘤治療;重度營養(yǎng)不良者,先進行醫(yī)療營養(yǎng)(EN、PN)1~2周,然后在繼續(xù)醫(yī)療營養(yǎng)的同時,進行控瘤治療。

五階梯營養(yǎng)治療 

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會制定了五階梯營養(yǎng)治療原則:首先選擇營養(yǎng)教育,然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、PPN+PEN、全腸外營養(yǎng)。

根據(jù)患者的具體情況,特別是胃腸道功能,選擇合適的營養(yǎng)治療途徑。完全口服、腸內(nèi)營養(yǎng)是理想方式,ONS是最簡便、最常用的營養(yǎng)治療方式,全腸外營養(yǎng)是權宜選擇,PEN加PPN是住院期間最現(xiàn)實的營養(yǎng)治療方式。

營養(yǎng)治療的過渡 

五階梯營養(yǎng)治療模式中的從下往上和從上向下的切換稱為營養(yǎng)過渡。從下往上,遵循60%原則。當目前階梯不能滿足人體60%需求時,應選擇上一階梯,如:營養(yǎng)教育不能滿足60%需求時,應選擇ONS;ONS不能滿足60%需求時,應選擇全腸內(nèi)營養(yǎng);當全腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足60%需求時,應選擇腸內(nèi)營養(yǎng)+補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition, SPN);當SPN不能滿足60%需求時,應選擇TPN。從上向下,遵循50%原則。當下一階梯能夠滿足人體50%需求時,可逐漸減少目前階梯,同時逐漸增加下一階梯,如:EN可滿足人體50%需求時, 可逐漸減少PN,同時逐漸增加EN;口服營養(yǎng)可滿足50%需求時,可逐漸減少管飼,同時逐漸增加口服營養(yǎng);日常飲食可滿足50%需求時,可逐漸減少醫(yī)療營養(yǎng),同時逐漸增加日常飲食。營養(yǎng)過渡觀察時間:普通患者3~5d,危重患者2~3d。

推薦意見

(1) 腫瘤患者應早期啟動全程、主動營養(yǎng)治療。

(2) 腫瘤營養(yǎng)療法要求滿足患者目標能量及營養(yǎng)素需求,同時調(diào)節(jié)代謝、降低炎癥負荷。

(3) 營養(yǎng)療法應遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的四優(yōu)先原則。

(4) 根據(jù)營養(yǎng)診斷結果、營養(yǎng)不良嚴重程度,分類實施營養(yǎng)治療。

(5) 腫瘤患者的營養(yǎng)治療應遵循五階梯治療原則并盡快向更加生理的方向過渡。

(6) 按照臥床患者20~25kcal/(kg·d),活動患者25~30kcal/(kg·d)計算腫瘤患者的總能量需求。

(7) 根據(jù)患者胰島素抵抗情況,調(diào)整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。

(8) 腫瘤患者蛋白質(zhì)需求升高,推薦量為1.2~1.5g/(kg·d)。

(9) 微量營養(yǎng)素按照每日需要量供給,一般不推薦大劑量使用。

(10) 腫瘤患者首選標準配方,荷瘤患者選擇腫瘤特異性配方。

(11) 海洋來源的ω-3多不飽和脂肪酸多數(shù)情況下對腫瘤患者有益。

(12) 腫瘤患者首選整蛋白制劑。

(13) 多種藥理營養(yǎng)聯(lián)合強化配方對腫瘤患者有正面作用。

(14) 終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療要求個體化,充分尊重患者及家屬的意見。

腫瘤相關的特醫(yī)食品研究進展（節(jié)選）

特醫(yī)食品可以作為一種營養(yǎng)補充途徑,不僅能夠滿足患者的日常營養(yǎng)需求,還能起到調(diào)節(jié)免疫功能和腫瘤細胞代謝,減少炎癥發(fā)生,促進疾病的治愈,縮短住院時間,提高患者生活質(zhì)量、降低額外院內(nèi)外費用等作用。

1.背景和意義

入院成年患者中與疾病相關的營養(yǎng)不良是一種與發(fā)病率、殘疾、短期和長期死亡率、疾病恢復受損和護理費用大幅增加相關的綜合征。目前,全世界的腫瘤發(fā)病率和死亡率負擔正在迅速增加。腫瘤患者營養(yǎng)不良無論是在術后或是放化療后發(fā)生率極高,嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存。改善腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況有著重要的意義。

我國三級甲等醫(yī)院住院腫瘤患者整體營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80%,而營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)治療率只有34%,前者顯著高于、后者顯著低于發(fā)達國家和地區(qū)。因此,治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良迫在眉睫,然而腫瘤細胞不同于正常人體細胞,具有促進炎癥發(fā)生、異常代謝、維持增殖信號、無限復制,轉移和浸潤,逃避抑生長因子、基因組不穩(wěn)定等特性,腫瘤相關的特醫(yī)食品將作為一種針對腫瘤患者進行特定的配方處理而提供營養(yǎng)治療的食品,對我國無論是臨床用藥還是預后方面,具有舉足輕重的意義。

2.發(fā)展趨勢和展望

腫瘤患者是一個龐大而復雜的人群,不同的腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生機制、發(fā)生率、嚴重程度和特點均不相同,其營養(yǎng)治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等,沒有一個單一的營養(yǎng)治療路徑或指南能夠?qū)⑷績?nèi)容進行囊括,KlekS等的隨機對照研究也表示腫瘤患者,特別是荷瘤患者需要腫瘤特異性特醫(yī)食品。

理想的腫瘤特異性特醫(yī)食品除為宿主提供能量及營養(yǎng)素外,還應該糾正或干擾腫瘤代謝、抑制腫瘤生長,發(fā)揮營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療作用。因此,需要精細化制訂基于不同腫瘤部位的腫瘤相關全營養(yǎng)配方食品,以便于開展精細化、個體化的腫瘤特醫(yī)食品的配制,進行精準營養(yǎng)治療,這將對我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療甚至治療具有跨時代的意義,而腫瘤營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療也將會成為腫瘤治療的利器,同時也將成為腫瘤相關的特醫(yī)食品開發(fā)研究的熱點與方向。

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