情景演繹：午夜，120在馬路中奔馳，一突發(fā)腦卒中患者被推入醫(yī)院急診，一系列檢查治療后，患者存在一側(cè)肢體偏癱，同時(shí)合并吞咽困難，一系列指標(biāo)提示前白蛋白，總蛋白......等均偏低，醫(yī)生經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估建議留置胃管。

一、什么是留置胃管？

對(duì)于存在吞咽困難或意識(shí)障礙的患者，存在胃腸道功能，短期不能進(jìn)食的，可采用消化道插管方式，即管飼法，將營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入體內(nèi)。具體操作就是將胃管由患者鼻孔插入，經(jīng)咽部，通過(guò)食管到達(dá)胃內(nèi)。目的是為患者提供基本能量所需的營(yíng)養(yǎng)治療、防止經(jīng)口誤吸增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但很多人對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療有誤解，認(rèn)為多補(bǔ)點(diǎn)白蛋白，氨基酸，參麥針等可以讓身體快點(diǎn)康復(fù)，這些所謂的營(yíng)養(yǎng)藥真的是營(yíng)養(yǎng)治療嗎？

二、什么是營(yíng)養(yǎng)支持治療？

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的成人患者，能夠耐受短期攝入不足，只需要保證充分的水、電解質(zhì)攝入，并提供適量的葡萄糖即可。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不足的住院患者，尤其是老年人、惡性腫瘤及其他慢性消耗性疾病患者，營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題尤為突出，如果不能及時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，很可能加重原發(fā)病和增加并發(fā)癥的發(fā)生。此時(shí)額外的營(yíng)養(yǎng)支持治療能為患者提供基本需求的能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素，并最大限度降低疾病發(fā)生和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)診療流程一般包括營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)三步曲。在患者入院時(shí)，會(huì)結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)受損狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡進(jìn)行初步的營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者；再根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別和活動(dòng)水平的方程，對(duì)患者能量需求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，在干預(yù)中不斷監(jiān)測(cè)患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)是否到達(dá)目標(biāo)范圍。

圖：營(yíng)養(yǎng)診療流程
對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，常有營(yíng)養(yǎng)治療五階梯療法：

第一階段：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育，是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者（不能經(jīng)口攝食患者除外）首選的治療方法，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的措施，是所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。第二階段：飲食+ONS（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充），除了正常食物以外， 加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，是以特殊醫(yī)學(xué)用途的配方食品，經(jīng)口服攝入，來(lái)補(bǔ)充日常飲食的不足。有研究表明ONS可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少30天再次入院風(fēng)險(xiǎn)。第三階段：TEN（全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。是指在完全沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供。在飲食+ONS不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱，TEN是理想選擇。

第四階段：PEN+PPN （部分腸外營(yíng)養(yǎng)+部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng)，尤其適合腫瘤患者。PEN與PPN兩者提供的能量比例沒(méi)有一個(gè)固定值，主要取決于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之則越多。第五階段：TPN（全腸外營(yíng)養(yǎng)）在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

三

醫(yī)生：目前患者胃腸道功能正常，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但如果患者疾病變化（如出現(xiàn)嚴(yán)重感染等），當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足患者目標(biāo)能量或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，醫(yī)生會(huì)重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。采用腸外營(yíng)養(yǎng)配方，就是將氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)靜脈輸送給機(jī)體，以保證機(jī)體基本所需的能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素，維持機(jī)體正常功能。腸外營(yíng)養(yǎng)配方，簡(jiǎn)單理解就是將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解制及微量營(yíng)養(yǎng)素，按要求配制成穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)靜脈的方式輸注給患者。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療能改善臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時(shí)間。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。讓我們正確認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

來(lái)源：浙大二院舟山分院

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)