作者：福建省立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 呂心陽

近些年，隨著臨床營養(yǎng)的迅猛發(fā)展，營養(yǎng)在危重患者治療中的重要作用得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認可和重視，也得到了國家醫(yī)保政策的支持。2019版醫(yī)保目錄:使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，明確具有營養(yǎng)風險，且不能經(jīng)正常飲食補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者。營養(yǎng)治療在重癥患者治療中的價值不容置疑，但是對于慢病患者也是決定疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局，如增加發(fā)病率、病死率、并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，延長住院時間，增加住院費用等。對于無法進食或進食不足的營養(yǎng)不良患者給予合理的營養(yǎng)支持，能改善營養(yǎng)狀況并最終降低病死率、縮短平均住院時間、減少醫(yī)療經(jīng)濟費用。因此，對慢病患者進行營養(yǎng)篩查，有助于及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，并給予合理的營養(yǎng)支持治療，有助于改善慢病患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的預(yù)后。

營養(yǎng)不良與疾病嚴重程度密切相關(guān)

疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良(DRM)是一種由伴發(fā)疾病所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。根據(jù)采用的不同定義，據(jù)報道DRM的發(fā)生率在20%至50%。2008年與2015年發(fā)表在ClinNutr上的兩篇文章表明，疾病相關(guān)營養(yǎng)不良影響免疫系統(tǒng)和傷口愈合，造成感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高，嚴重影響患者的疾病康復(fù)。

以神經(jīng)系統(tǒng)疾病與老年肌少癥為例，營養(yǎng)不良與兩者密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴吞咽障礙，是導(dǎo)致營養(yǎng)不足的主要原因。其中運動神經(jīng)元病的吞咽障礙發(fā)生率高達68%~87%，其次是肌強制性營養(yǎng)不良25%~80%，然后是帕金森50%~77%。同時，卒中患者在入院時已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足為9.3%~19.2%，入院一周后可達26.4%，病死率和并發(fā)癥增加，功能殘疾程度增加，住院時間延長。

2015年老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見提出:營養(yǎng)不良是老年病不良結(jié)局的獨立風險因素，增加感染，肌少癥，并發(fā)癥，死亡率等。歐洲肌少癥定義和診斷共識與2019中國老年肌少癥ONS專家共識也都提出:營養(yǎng)不良也是老年肌少癥主要病因之一。一項橫斷面研究納入老年醫(yī)學(xué)科住院患者120例，平均年齡83歲，得出結(jié)論:營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險增加肌少癥的患病風險。另一項國際研究通過4年隨訪發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良增加4倍肌少癥或嚴重肌少癥的發(fā)生風險。

以上研究都說明營養(yǎng)不良和疾病的嚴重程度密切相關(guān)，營養(yǎng)不良與原發(fā)疾病相互影響，疾病進展增加營養(yǎng)不良發(fā)生，而營養(yǎng)不良加重疾病進展。

營養(yǎng)治療改善疾病嚴重程度和預(yù)后

神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中國專家共識(第二版)提出神經(jīng)疾病患者需要營養(yǎng)支持，包括:對卒中、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者，早期予以營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持，以降低病死率、減少并發(fā)癥、減輕神經(jīng)功能殘疾和縮短住院時間;對癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者，盡早予以營養(yǎng)評估并加強經(jīng)口營養(yǎng)支持;對任何原因引起的意識障礙患者，早期予以營養(yǎng)支持。一項研究針對146例入院1周卒中吞咽障礙患者分為兩組:71例鼻胃管飼，75例口服家庭膳食，分別觀察1，7和21天數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示:管飼營養(yǎng)組營養(yǎng)狀態(tài)較對照組更好，21天院內(nèi)感染和死亡率減少，管飼組第21天的NIHSS評分比對照組更低，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善急性卒中患者伴吞咽障礙的短期預(yù)后，對于卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低NIHSS評分，更好改善卒中患者預(yù)后。

同時，2018年ENPEN指南也支出營養(yǎng)治療能夠改善老年患者營養(yǎng)與臨床結(jié)局。一項隨機研究選取老年肌少癥患者40例，隨機分為強化組和普通組，每組20例。普通組僅予增加膳食營養(yǎng)補充和運動宣教;強化組在此基礎(chǔ)上，采用每日增加蛋白粉(25.1g/天)聯(lián)合抗阻運動訓(xùn)練(每周3次共24周)。24周后，收集患者的握力、身體活動功能評分，得出結(jié)論:營養(yǎng)治療和康復(fù)治療改善老年肌少癥的握力和身體活動功能。

營養(yǎng)治療的藥物經(jīng)濟學(xué)價值

疾病相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生率高，其臨床后果也是嚴重的和昂貴的。因此，對DRM的管理不當可能產(chǎn)生很大的經(jīng)濟影響。DRM所造成的經(jīng)濟負擔也在逐年加重。歐洲的一項衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究顯示:營養(yǎng)不良是公共衛(wèi)生體系的成本上升了67%;與治療營養(yǎng)良好的患者相比，第三方支付者的費用上升了308.9%。因此，營養(yǎng)治療的藥物經(jīng)濟學(xué)價值不容小覷。

2018年ESPEN重癥營養(yǎng)指南也將營養(yǎng)提升到了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的高度并給與了內(nèi)容的限定。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括:ONS口服營養(yǎng)補充，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)。有研究表明，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠帶來眾多營養(yǎng)獲益:營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn);體重增加;功能恢復(fù);傷口愈合加快;感染發(fā)生下降;手術(shù)并發(fā)癥下降;死亡率下降;住院時間減少;再次入院減少;生活質(zhì)量上升等等。從健康經(jīng)濟學(xué)角度，在不同醫(yī)療單位治療多種疾病相關(guān)營養(yǎng)不良的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)都是有效的方法，可以節(jié)省醫(yī)療成本。在不同的醫(yī)療系統(tǒng)，腸內(nèi)營養(yǎng)用于維持和改善患者營養(yǎng)狀況，是一種經(jīng)濟有效的治療方式，能改善臨床結(jié)局，從而節(jié)省醫(yī)療成本。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠降低患者死亡率，并發(fā)癥，住院時間和再住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，是符合醫(yī)保政策“提高有限醫(yī)保資金的使用效益”的要求的一種治療方式。

營養(yǎng)風險篩查NRS2002作為營養(yǎng)治療的判斷標準

2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、2006年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會和2011年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均推薦住院患者使用營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002，2018ESPEN老年臨床營養(yǎng)與水化指南，2015老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見均推薦:所有老年患者(無論特殊診斷也包括超重和肥胖)都必須用明確的工具常規(guī)營養(yǎng)篩查，以識別有營養(yǎng)風險的患者(GPP，強共識)，采用NRS2002進行規(guī)范化的營養(yǎng)篩查。

NRS2002針對18~90歲廣泛住院患者設(shè)計，是簡便的營養(yǎng)篩查工具，與患者的臨床結(jié)局相關(guān)，還能指導(dǎo)臨床決策，并且在支持證據(jù)質(zhì)量方面(包括可靠性和有效性)，僅NRS2002被評為一級證據(jù)支持。NRS2002包括三個部分:營養(yǎng)狀況受損評估、疾病嚴重程度評估和年齡評估，所以NRS2002≥3分對于疾病嚴重程度有一定要求，所以NRS2002≥3分是有臨床有效性與經(jīng)濟性的綜合評估后得出的判斷標尺，應(yīng)該作為臨床判斷住院患者是否需要營養(yǎng)治療的標準。

營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險可以導(dǎo)致慢病患者疾病嚴重程度增加、并發(fā)癥增加、延長住院時間，增加患者的病死率和社會的負擔。及早使用合理的營養(yǎng)篩查工具對慢病患者進行營養(yǎng)篩查、評估，并針對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險者盡早采取合理的營養(yǎng)支持干預(yù)治療，對患者的預(yù)后是非常重要的。因此，有必要將營養(yǎng)風險篩查NRS2002納入慢性疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范，以加強住院患者營養(yǎng)支持管理。

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