腸內(nèi)營養(yǎng)治療是重癥患者治療的重要組成部分，然而臨床實踐中，由于患者個體差異性較大，不同病種及病程病人胃腸功能受損程度不同、對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差異也很大，導致患者對于營養(yǎng)素的吸收各異。影響腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸收因素包括蛋白質(zhì)的水解程度、滲透壓、營養(yǎng)素配比、耐受性等。新型等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑氮源來自于蛋白質(zhì)水解物，優(yōu)化蛋白水解工藝，以短肽形式存在，減少氨基酸含量，更易吸收，同時降低滲透壓，增加胃腸損傷患者的耐受性；優(yōu)化營養(yǎng)素配比，優(yōu)化MCT，MUFA, FUFA等脂肪組合，有效增加營養(yǎng)素的吸收，高效供能同時減少碳水化合物含量，降低重癥患者高發(fā)的應激性高血糖風險；添加EPA、DHA成分具有一定的抗炎作用。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑堵管風險較混懸液更低，是臨床更好吸收的短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑新選擇。

撰文 |  青島大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科  邢金燕教授

重癥患者常合并胃腸道功能障礙，嚴重影響對營養(yǎng)素的消化吸收

胃腸功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、膽汁和腸液的化學性消化及胃腸運動的機械性消化作用。影響消化道吸收的主要因素是吸收表面長度、腸黏膜完整性和運動能力[1]。而臨床上胃腸運動功能障礙與胃腸屏障功能障礙是危重癥病人常見的主要胃腸功能障礙。危重病人胃腸運動功能障礙率高達60%，與患者不良預后相關，不僅導致營養(yǎng)吸收功能下降，甚至病死率顯著提高[2]。

胃腸道應激后缺血再灌注損傷是重癥患者胃腸損傷的病理生理過程，細胞內(nèi)鈣超載、氧自由基的釋放等致使血管及淋巴管內(nèi)皮細胞通透性增加，血漿及淋巴液外滲、回流障礙，造成組織細胞的炎性水腫，絨毛塌陷，分泌型免疫球蛋白分泌受阻，免疫屏障受損；胃腸腺體腫脹導致消化液分泌障礙，化學屏障受損。同時。腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，腸道-細菌的相互作用失衡，致病菌過度增殖使生物屏障受損；同時腸黏膜水腫導致神經(jīng)細胞功能障礙，腸道動力降低。

所以針對胃腸功能損傷進行評價和針對性治療具有重要意義。歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組（ESICM-WGAP）制定和頒布了關于危重癥患者急性胃腸功能損傷（AGI）分級診療推薦意見，建議對危重癥患者進行AGI分級診療[3]。

胃腸功能障礙發(fā)病機制復雜，誘因較多，早期有效預防及治療是最關鍵的措施。早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸黏膜提供足夠的能量，促進腸道功能康復。大量研究及權威指南均推薦重癥患者應早期（進入ICU后24-48小時內(nèi)）啟動營養(yǎng)治療?！吨匕Y病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》（2021版）推薦AGI Ⅰ~Ⅲ級病人可從最低劑量開始腸內(nèi)營養(yǎng)，建議根據(jù)AGI嚴重程度分級指導營養(yǎng)支持策略。

重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可選擇短肽類制劑，不增加消化負擔，容易吸收

研究發(fā)現(xiàn)，人體胃腸道的攝取系統(tǒng)具有特異性，更適合吸收4~12個氨基酸的短肽[4]。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）制劑含有寡肽、寡糖和中鏈甘油三酯（MCT），吸收快，糞便產(chǎn)生少，適用范圍廣泛[4]，還能通過改善氮留存/氮平衡、胃腸耐受性、降低細菌移位風險、維持/修復腸道完整性等多種作用機制帶來腸道獲益，故被多個國內(nèi)外指南推薦。

中華醫(yī)學會發(fā)布的《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識》[5]明確指出：預消化的短肽型EN制劑有助于改善喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，有利于啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）；對于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，建議使用短肽型EN制劑；對于重癥患者，選擇短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以有效營養(yǎng)胃腸黏膜，增強神經(jīng)內(nèi)分泌功能，有利于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能，改善胃腸功能損傷。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）和美國重癥學會（SCCM）發(fā)布的《重癥營養(yǎng)指南》[6]亦提到，在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良，對纖維無反應的持續(xù)性腹瀉患者使用短肽配方制劑；提高中度至重度急性胰腺炎患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性的措施，包括從標準整蛋白制劑轉化為含有短肽和中鏈甘油三酯的制劑等。

優(yōu)化的營養(yǎng)素配比更易吸收

營養(yǎng)素配比是營養(yǎng)素吸收率的一個重要因素。曾有研究表明高脂肪攝入可抑制蛋白質(zhì)和碳水化合物的吸收。一項動物研究比較了三種短肽制劑（Peptisorb，Salvipeptid，Survimed）在小型豬體內(nèi)的吸收。結果顯示短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑Survimed的吸收率最高[7]。作者分析原因為與其他兩種制劑相比，其脂肪含量、碳水化合物含量適中（碳水，蛋白，脂肪供能比：60:18:22）。

圖1 小型豬體內(nèi)研究顯示Survimed吸收率最高

優(yōu)化蛋白水解工藝，減少游離氨基酸含量更易吸收

重癥患者應激狀態(tài)下皮質(zhì)醇和腎上腺素等分泌增加，胰島素分泌減少，體內(nèi)肌肉蛋白分解增加為糖異生提供原料。尿氮的排出量相應增加，機體處于負氮平衡狀態(tài)。所以增加蛋白質(zhì)的補充，可使重癥患者獲益。首先，增加蛋白/氨基酸補充可幫助機體抵消機體蛋白分解，維持肌肉質(zhì)量，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而改善患者預后。同時有研究表明，推薦劑量的蛋白質(zhì)補充可顯著改善重癥患者的生存率。然而氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑純尿素生成過多，氮留存率差，且口味不佳，高滲透壓，容易導致嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)異常、細菌移位，限制了其獲益[4]。二肽和三肽的特點是消化和吸收速度比游離氨基酸更快，因此，在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，掌握水解產(chǎn)物中肽鏈的長度有重要的臨床意義[4]。

新型等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑優(yōu)化了蛋白水解工藝，減少游離氨基酸含量，滲透壓更低；并通過創(chuàng)新性工藝改善了口感和味道，提升患者依從性，更有利于患者有效吸收多種營養(yǎng)素。

滲透壓是影響吸收的重要方面，等滲更易吸收

既往研究顯示，溶液滲透壓影響胃腸水量，影響腸道藥物吸收[8]。研究顯示，高滲環(huán)境降低藥物吸收、滲透壓越高，吸收率越低[9]。等滲溶液維生素B族的吸收率最高[10]。另有研究顯示，在潰瘍性結腸炎的小鼠中，與400和500 mosm/L的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較，300 mosm/L的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑生存狀態(tài)最好，DAI（疾病活動指數(shù)）降低最明顯，腸道屏障功能改善最好，結腸組織改善最明顯等諸多優(yōu)勢。

恰當滲透壓，降低腹瀉發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收

大于50%的ICU病人存在喂養(yǎng)不耐受，其中腹瀉是最常見原因。大部分情況下，滲透壓越高，腸道不耐受性發(fā)生率越高，超過400 mosm/L的營養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉[11]。腹瀉不可避免的會引起吸收率下降，無法按照原計劃達到目標喂養(yǎng)量和營養(yǎng)治療目的[12]。對于胃腸功能受損患者，選擇等滲的短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可預防滲透性腹瀉，增加耐受性，減少腹瀉，使得營養(yǎng)物質(zhì)更有效的吸收[10, 13]。

新型等滲短肽制劑蛋白質(zhì)的水解程度更優(yōu)、滲透壓低、營養(yǎng)配比優(yōu)化、耐受性佳。

1，一項多中心、前瞻性研究（DIAPOENO）顯示：因腫瘤治療導致相關腹瀉且存在營養(yǎng)風險的腫瘤患者經(jīng)等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑治療8周，48.3%的患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，中、重度營養(yǎng)不良分別減少19.9%和7.3%（P＜0.001），血清白蛋白和體重指數(shù)（BMI）顯著改善（P＜0.005），71.1%的患者腹瀉癥狀改善，平均排便次數(shù)顯著降低（4.17 vs 1.42次/天，P=0.0041）。患者生活質(zhì)量（包括精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社交、運動等方面，P均＜0.05）顯著改善[14]。

圖2 新型短肽制劑顯著改善腫瘤治療相關腹瀉患者的糞便性狀、排便次數(shù)

2，一項針對144例活動性克羅恩病患者的前瞻性研究顯示，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑12周后營養(yǎng)狀況改善：營養(yǎng)不良低?；颊咛岣叩?6.1%，平均白蛋白水平和體重指數(shù)（BMI）有所改善（分別從3.0g/dl改善至3.7g/dl和從20.2kg/m2改善至21.1kg/m2）。Harvey Bradshaw指數(shù)（HBI，評判疾病嚴重程度）顯著下降（從10.2降至3.7）。每日平均排便次數(shù)減少（從4.6次/天減少至1.7次/天）[15]。

      3，兩項針對急性胰腺炎患者的研究顯示，相比腸外營養(yǎng)，早期給予等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可減少膿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生率，降低重癥感染發(fā)生率、死亡率[16]。在血流動力學不穩(wěn)定患者中也觀察到良好的耐受性[17]。

此外，等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑碳水化合物含量優(yōu)化，占總能量來源的57%，較傳統(tǒng)短肽制劑碳水含量低，可以減少胰島素的分泌需求，降低胰島素抵抗，從而減少血糖的升高。其碳水化合物供能比符合國內(nèi)外相關指南的推薦，對于應激性高血糖的重癥患者有重大意義。等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑含有51%（占總脂肪的比例）中鏈甘油三酸酯（MCT）?？煽焖俦恍∧c吸收，改善胃腸功能受損的重癥患者的耐受性[10]。此外，等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑還優(yōu)化了其他成分的脂肪組合，含有21% （占總脂肪的比例）多不飽和脂肪酸（MUFA）和22%（占總脂肪的比例）單不飽和脂肪酸（PUFA）。同時添加了EPA、DHA成分具有一定的抗炎作用。關于劑型，相較于混懸液，乳劑中含有乳化劑和穩(wěn)定劑等成分，可以使油質(zhì)和水質(zhì)相互不溶的兩種液體混合，不易分層或沉淀，堵管風險較低，患者依從性更高。

小結

胃腸功能損傷患者由于胃腸動力，胃腸屏障以及消化吸收障礙等因素易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。營養(yǎng)不良會導致患者的病情進一步加重，因此需要給予患者合理的營養(yǎng)支持，目前臨床上主要采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法來改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。相較于傳統(tǒng)短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，等滲短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑具有營養(yǎng)素配比合理、水解蛋白易吸收、滲透壓合理、耐受性良好、碳水化合物比例優(yōu)化、脂肪組合MCT，MUFA，PUFA優(yōu)化、劑型適宜等優(yōu)勢，可有效改善重癥患者營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，更適用用于胃腸功能損傷患者。

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