文獻(xiàn)報(bào)道，俯臥位通氣重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)82.9%。除了疾病本身分解代謝增強(qiáng)以外，長期機(jī)械通氣、高劑量鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥的應(yīng)用也可能增加患者胃腸不耐受表現(xiàn)，從而使喂養(yǎng)中斷或延遲，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加。腸內(nèi)營養(yǎng)提供不足，可能使重癥患者免疫功能下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、腸道衰竭以及預(yù)后較差。因此，對(duì)俯臥位通氣患者進(jìn)行營養(yǎng)管理尤為重要。

專家介紹

孫運(yùn)波 教授

青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

重癥視角丨孫運(yùn)波教授：俯臥位通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)

一、認(rèn)識(shí)俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)

俯臥位通氣是將（有/無）機(jī)械通氣患者置于俯臥位體位，以使下垂不張區(qū)域肺不張，通過增加功能殘氣量、改變膈肌運(yùn)動(dòng)提高胸肺順應(yīng)性，改善通氣血流比（V/Q），改善氧合。但俯臥位通氣使患者腹部壓力增大，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，加上患者充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，胃腸的蠕動(dòng)減慢，需要進(jìn)行營養(yǎng)管理。

1.俯臥位腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行

對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥的重癥患者，俯臥位通氣是可行的、安全的，且與胃腸并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。有研究顯示，俯臥位與仰臥位的胃殘余量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃殘余量管理方案可保證俯臥位通氣患者安全，并同時(shí)有效地實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)評(píng)估

評(píng)估患者腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥、鎮(zhèn)靜需求、生命體征及血流動(dòng)力學(xué)等情況，在俯臥位通氣重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后早期（24 h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。影響胃腸耐受性因素包括年齡、白蛋白、前白蛋白、APEACHII評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分、危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以及是否使用肌松藥。推薦評(píng)估俯臥位通氣時(shí)重癥患者的胃腸耐受性，包括嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、便秘、腹脹、胃殘余量等，避免不恰當(dāng)?shù)赝Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng)。

當(dāng)體位轉(zhuǎn)換時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案如下：

在俯臥位后暫停喂養(yǎng)1 h，評(píng)估營養(yǎng)狀況后重啟腸內(nèi)營養(yǎng)，隨后2~3 h以30 ml/h速度開始喂養(yǎng)，并于第6~12 h達(dá)40 ml/h，保持50 ml/h直至返回俯臥位前1 h。

二、俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)與目標(biāo)量

2017年歐洲重癥患者營養(yǎng)指南推薦：重癥患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、電解質(zhì)酸堿平衡的情況下應(yīng)在入住ICU 24~48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，不建議僅因俯臥位通氣而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)?！吨匕Y新型冠狀病毒肺炎管理專家推薦意見》中明確指出，不建議早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)（PN）或補(bǔ)充性PN聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。即使在俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）期間，均不推薦延遲啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。對(duì)于1周后不能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，在評(píng)估安全性和益處之后再考慮使用PN?！吨袊粑Ｖ匕Y患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》中強(qiáng)調(diào)，實(shí)施俯臥位通氣患者不應(yīng)延誤腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)，有條件的醫(yī)院優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)，空腸管置入困難的患者應(yīng)考慮鼻胃管喂養(yǎng)。建議床頭抬高（10°~25°），給予胃腸動(dòng)力藥物并監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

1.低劑量啟動(dòng)，3~7 d內(nèi)逐漸達(dá)到80%~100%的目標(biāo)量。

2016SCCM美國成人重癥營養(yǎng)指南推薦意見。

2019ASPEN歐洲臨床重癥營養(yǎng)指南推薦意見。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量

在開始營養(yǎng)支持治療之前，應(yīng)首先確定患者的能量需求，即目標(biāo)喂養(yǎng)量。《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》建議使用體重估算熱卡25~30 kcal·kg-1·d-1，建議以實(shí)際體重估算蛋白1.2~2.0 g·kg-1·d-1。

3.俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)策略

《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南》推薦：高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營養(yǎng)不良的重癥患者，營養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的50%~70%）可使臨床獲益，并建議在預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征（RS）的同時(shí)，于48~72 h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%。

三、俯臥位通氣患者喂養(yǎng)途徑與配方選擇

《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》中強(qiáng)調(diào)，實(shí)施俯臥位通氣患者不應(yīng)延誤腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)，有條件的醫(yī)院優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)，空腸管置入困難的患者應(yīng)考慮鼻胃管喂養(yǎng)。建議床頭抬高（10°~25°），并給予胃腸動(dòng)力藥物并監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究納入71例早期經(jīng)胃營養(yǎng)至少5 d的機(jī)械通氣患者（37例仰臥位、34例俯臥位），以探究俯臥位通氣對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響。俯臥位患者一旦在吸氧濃度0.6，呼吸末正壓10的情況下氧合指數(shù)仍＜150，則每6 h翻轉(zhuǎn)一次，處于仰臥位的患者均為半臥位。相比仰臥位患者，俯臥位通氣患者胃殘留量GVR更大，且對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受較差。因此，建議采用幽門后喂養(yǎng)，并使用促胃動(dòng)力藥以及半臥位方式促進(jìn)胃排空，以此來降低俯臥位機(jī)械通氣患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1.俯臥位通氣患者喂養(yǎng)配方選擇

首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸不耐受者選擇短肽配方，容量限制者選擇高密度營養(yǎng)配方制劑，應(yīng)激性高血糖者選擇糖尿病特異性配方。此外，不建議常規(guī)應(yīng)用富含纖維的配方制劑。

對(duì)于大多數(shù)危重癥患者而言，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方耐受良好且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可以常規(guī)選擇。與標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方相比，使用短肽配方的危重癥患者蛋白質(zhì)攝入更多，胃腸道不良反應(yīng)天數(shù)更少，ICU住院時(shí)間縮短并節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本，但胃腸道不良事件發(fā)生次數(shù)無顯著差異，對(duì)于存在胃腸不耐受的呼吸危重癥患者，在排除其他腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受原因后，可考慮使用短肽配方。與低密度營養(yǎng)配方（1.0 kcal/ml）相比，高密度營養(yǎng)配方（1.5 kcal/ml）可增加ICU患者每日熱量攝入并降低90 d病死率，而兩組胃腸不耐受及血糖升高無顯著差異，對(duì)需要限制容量的呼吸危重癥患者，建議采用高密度營養(yǎng)配方（1.3~1.5 kcal/ml）。而應(yīng)激性高血糖增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)及病死率，在需要機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭患者中發(fā)生率可高達(dá)89%，與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方相比，糖尿病特異性配方可降低應(yīng)激性高血糖重癥患者血糖水平，減少胰島素用量，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和支氣管炎發(fā)生率，但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均無改善。

2.俯臥位通氣患者喂養(yǎng)配方從短肽開始

2-3肽吸收通道耗能少，不易飽和，是腸道吸收蛋白質(zhì)的主要方式，約占三分之二；氨基酸吸收通道耗能多，易飽和，約占三分之一。

3.幽門后空腸喂養(yǎng)不刺激胰酶分泌，應(yīng)選擇易消化吸收的短肽配方。

一項(xiàng)研究納入了36名健康志愿者，分為5組，禁食組7例，聚合物飲食十二指腸喂養(yǎng)7例或低脂要素飲食6例，屈氏韌帶遠(yuǎn)端40~60 cm喂養(yǎng)11例，或靜脈給予5例。所有飲食按理想體重提供40 kcal·kg-1·d-1熱卡量&1.5 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)量。測(cè)量喂養(yǎng)前后3種胰酶的濃度，結(jié)果顯示禁食組和空腸喂養(yǎng)組間的3種胰酶分泌量P值均無差異。

四、俯臥位通氣患者喂養(yǎng)并發(fā)癥管理

1.耐受性管理

（1）胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)每4~6 h常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量。

（2）頭高足低體位，改善其俯臥位時(shí)胃腸不耐受表現(xiàn)，且不影響俯臥位通氣效果。

（3）清理口腔分泌物，維持氣管插管氣囊壓力[25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。

（4）促胃動(dòng)力藥物可預(yù)防、緩解患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，目前較多使用紅霉素。甲氧氯普胺與紅霉素聯(lián)合具有更強(qiáng)的促動(dòng)力作用，還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

建議密切監(jiān)測(cè)俯臥位通氣重癥患者的胃腸耐受性，成年俯臥位通氣的重癥患者經(jīng)胃管喂養(yǎng)時(shí)，至少6 h監(jiān)測(cè)1次胃殘余量，胃殘余量＞250~300 ml時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，還建議俯臥位通氣重癥患者在持續(xù)胃潴留情況下，考慮早期使用促胃動(dòng)力藥，并選擇幽門后喂養(yǎng)。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者行俯臥位通氣腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，無論患者有無胃腸不耐受，至少每8 h定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量。

2.血糖管理

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