PART.1

特定全營養(yǎng)配方食品有哪些？和其他類型特醫(yī)食品的區(qū)別是什么？

1、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品分類

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品根據(jù)適用人群不同分為：適用于0月齡至12月齡的特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品和適用于1歲以上人群的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。根據(jù)患有特殊紊亂、疾病或醫(yī)療狀況嬰兒的特殊營養(yǎng)需求，《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品通則》（GB25596-2010）中列出了６種常見的特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品（見圖1）。[1-3]根據(jù)不同臨床需求和適用人群，《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB29922-2013）將該類產(chǎn)品分為以下三類：

·        全營養(yǎng)配方食品：適用于需對營養(yǎng)素進(jìn)行全面補充且對特定營養(yǎng)素沒有特別要求的人群。

·        特定全營養(yǎng)配方食品：適用于特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下需對營養(yǎng)素進(jìn)行全面補充的人群，并可滿足人群對部分營養(yǎng)素的特殊需求。

·        非全營養(yǎng)配方食品：適用于需要補充單一或部分營養(yǎng)素的人群。

（圖片摘自文獻(xiàn)[3]”特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和藥品注冊要求比較分析”）

2、13種特定全營養(yǎng)配方食品

GB29922-2013將特定全營養(yǎng)配方食品分為13種：①糖尿病全營養(yǎng)配方食品，②呼吸系統(tǒng)疾病全營養(yǎng)配方食品，③腎病全營養(yǎng)配方食品，④腫瘤全營養(yǎng)配方食品，⑤肝病全營養(yǎng)配方食品，⑥肌肉衰減綜合征全營養(yǎng)配方食品，⑦創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及其他應(yīng)激狀態(tài)全營養(yǎng)配方食品，⑧炎性腸病全營養(yǎng)配方食品，⑨食物蛋白過敏全營養(yǎng)配方食品，⑩難治性癲癇全營養(yǎng)配方食品，?胃腸道吸收障礙、胰腺炎全營養(yǎng)配方食品，?脂肪酸代謝異常全營養(yǎng)配方食品，?肥胖、減脂手術(shù)全營養(yǎng)配方食品。[1-3]

值得一提的是，在2022年12月，中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所和國家食品安全風(fēng)險評估中心共同制定的《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（草案）中，將13種調(diào)整成了12種（如下圖），變更食物蛋白過敏全營養(yǎng)配方食品、難治性癲癇全營養(yǎng)配方食品為部分營養(yǎng)調(diào)整型全營養(yǎng)配方類別，新增了1個其他類別。由于該通則為草案，本文將延續(xù)GB29922-2013的13種分類。

（圖片摘自文獻(xiàn)[9]“《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（草案）”）

3、特定全營養(yǎng)配方食品和其他類型特醫(yī)食品的區(qū)別是什么？

（1）能適應(yīng)不同疾病的特異性代謝狀態(tài)

特定全營養(yǎng)配方食品是在相應(yīng)年齡段全營養(yǎng)配方食品的基礎(chǔ)上，依據(jù)特定疾病的病理生理變化而對部分營養(yǎng)素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整的一類食品，單獨食用時即可滿足目標(biāo)人群的營養(yǎng)需求。符合特定全營養(yǎng)配方食品技術(shù)要求的產(chǎn)品，可有針對性的適應(yīng)不同疾病的特異性代謝狀態(tài)，更好地起到營養(yǎng)支持作用。[2]

（2）較其他特醫(yī)食品監(jiān)管更加嚴(yán)格

2023年6月15日頒布的《食品經(jīng)營許可和備案管理辦法》（市場監(jiān)管總局令第78號），對銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品中的特定全營養(yǎng)配方食品明確了新要求：“特定全營養(yǎng)配方食品較其他特醫(yī)食品監(jiān)管更加嚴(yán)格?！盵4-5]具體表現(xiàn)為以下幾點：

·         企業(yè)申請?zhí)囟ㄈ珷I養(yǎng)配方食品產(chǎn)品注冊前必須完成不少于100例病人的臨床試驗；

·        國家對包括特定全營養(yǎng)配方食品的特醫(yī)食品實施產(chǎn)品注冊管理；

·         各地方市場監(jiān)管局對企業(yè)實施生產(chǎn)許可管理，企業(yè)取得生產(chǎn)許可證后方可生產(chǎn)；

·         特定全營養(yǎng)配方食品廣告要求按照處方藥廣告管理，其他類別的特醫(yī)食品廣告按非處方藥廣告管理；

·         特定全營養(yǎng)配方食品只能通過醫(yī)療機構(gòu)或者藥店零售企業(yè)向消費者銷售，不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)銷售；

·         醫(yī)療機構(gòu)、藥店零售企業(yè)銷售特定全營養(yǎng)配方食品的，不需要取得食品經(jīng)營許可或備案，但應(yīng)當(dāng)遵守《食品安全法》及其實施條例關(guān)于食品銷售的規(guī)定；

·         這次《食品經(jīng)營許可和備案管理辦法》又新增規(guī)定，向醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售企業(yè)銷售特定全營養(yǎng)配方食品的經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)當(dāng)取得食品經(jīng)營許可或者進(jìn)行備案。

PART.2

特定全營養(yǎng)配方食品的臨床運用現(xiàn)狀如何？

1、目前特定全營養(yǎng)配方食品無法滿足臨床需求

李雪梅等[7]在2023年10月發(fā)表了文章《全國592家醫(yī)療機構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床供給、應(yīng)用及需求調(diào)查》，研究了592家二級及以上綜合或?qū)？漆t(yī)院的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用現(xiàn)狀。研究結(jié)論如下：

（1）FSMP整體市場占有率低，三者共存局面或?qū)⒊掷m(xù)

目前院內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑仍以腸內(nèi)營養(yǎng)藥品為主，獲批的FSMP主要為進(jìn)口和嬰幼兒產(chǎn)品，粉狀成品使用率最高，61.5％的醫(yī)院仍使用未獲得FSMP注冊批號的固體/液體飲料。腸內(nèi)營養(yǎng)藥品、FSMP、固體/液體飲料三者共存局面或?qū)⒊掷m(xù)。研究分析造成目前三者并存局面的可能原因有：①腸內(nèi)營養(yǎng)藥品上市較早，臨床已形成使用習(xí)慣，且能進(jìn)入醫(yī)保報銷，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；②目前獲批FSMP產(chǎn)品種類以嬰幼兒配方為主，使用較為局限，而成人產(chǎn)品數(shù)量相對較少；③目前獲批FSMP產(chǎn)品以進(jìn)口為主，由于開發(fā)成本高，審批時間長，導(dǎo)致價格奇高，在很大程度上限制了其在臨床的使用；④開具FSMP的主要為臨床營養(yǎng)師，而臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展滯后，其臨床應(yīng)用自然有限，而醫(yī)護(hù)人員對FSMP不甚了解，仍延續(xù)開藥的習(xí)慣；⑤目前正處于FSMP發(fā)展過渡期，為了滿足臨床需求，行政上并未完全限制醫(yī)療機構(gòu)使用固體/液體飲料。[7]

（2）亟需加快成人型特定全營養(yǎng)配方食品上市

此次調(diào)查顯示，341家(57.6%)表示，現(xiàn)有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不能夠滿足臨床需求。尤其是腫瘤、腎病、糖尿病、創(chuàng)傷/感染/手術(shù)及其他應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道吸收障礙/胰腺炎等疾病專用配方，然而71.8%的醫(yī)院擁有的藥字號腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品不超過5種，無法滿足所有臨床需求。[7]

（圖片摘自文獻(xiàn)[7]“全國592家醫(yī)療機構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床供給、應(yīng)用及需求調(diào)查”）

研究者分析認(rèn)為，盡管國家從政策上大力發(fā)展FSMP產(chǎn)業(yè)，不再批準(zhǔn)新的腸內(nèi)營養(yǎng)藥品上市，但目前僅有一款獲批的特定疾病全營養(yǎng)配方產(chǎn)品（腫瘤型，詳見下文），使很多醫(yī)院只能繼續(xù)使用產(chǎn)品安全性和效果均無法保障的固體/液體飲料。364家有固體/液體飲料的醫(yī)院中，有80.2%的醫(yī)院在使用類似特定全營養(yǎng)配方食品的固體或液體飲料。因此，企業(yè)需加快特定全營養(yǎng)配方食品的研發(fā)、臨床試驗，相關(guān)政府職能部門應(yīng)加快其審批速度，促其盡快入市以滿足臨床需求。[7]

2、我國截止目前僅批準(zhǔn)了一款特定全營養(yǎng)配方食品

截至目前（2023年11月），市場監(jiān)管總局批準(zhǔn)了一款特定全營養(yǎng)配方食品，即特殊醫(yī)學(xué)用途腫瘤全營養(yǎng)配方食品[5]，其具體信息可到國家市場監(jiān)督管理總局特殊食品信息查詢平臺查詢。該產(chǎn)品的適用人群是10歲以上存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的腫瘤患者。

PART.3

特定全營養(yǎng)配方食品設(shè)計的配方依據(jù)和技術(shù)要求是什么？

前面提到“特定全營養(yǎng)配方食品是在相應(yīng)年齡段全營養(yǎng)配方食品的基礎(chǔ)上，依據(jù)特定疾病的病理生理變化而對部分營養(yǎng)素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整的一類食品”，那么國家對于不同類型特定全營養(yǎng)配方食品設(shè)計的具體配方依據(jù)和技術(shù)要求是什么呢？

在“《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB 29922-2013）問答”[2]中，對8種科學(xué)證據(jù)充分、應(yīng)用歷史長的特定全營養(yǎng)配方食品明確了其在全營養(yǎng)配方食品基礎(chǔ)上可調(diào)整的營養(yǎng)素含量技術(shù)指標(biāo)。其他5種特定全營養(yǎng)配方食品由于目前營養(yǎng)素調(diào)整證據(jù)尚不充分，該問答暫未規(guī)定其營養(yǎng)素調(diào)整范圍，同時也表示“今后將隨著科學(xué)證據(jù)的不斷積累，根據(jù)臨床營養(yǎng)支持需要，在充分保證其安全性和科學(xué)性的前提下，通過修改問答的方式完善其技術(shù)指標(biāo)。”接下來一起了解下GB 29922-2013問答對8種特定全營養(yǎng)配方食品的要求吧！

（1）糖尿病病人用全營養(yǎng)配方食品

糖尿病患者由于遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂等原因引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。針對上述情況，該類產(chǎn)品調(diào)整了宏量營養(yǎng)素的比例和鈉的含量，強調(diào)產(chǎn)品的低血糖生成指數(shù)（低GI），為患者提供全面而均衡的營養(yǎng)支持。

糖尿病病人用全營養(yǎng)配方食品應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：

1)應(yīng)為低GI配方，GI≤55。

2)飽和脂肪酸的供能比應(yīng)不超過10%。

3)碳水化合物供能比應(yīng)為30-60%，膳食纖維的含量應(yīng)不低于0.3g/100kJ(1.4g/100kcal)。

4)鈉的含量應(yīng)不低于7mg/100kJ(30mg/100kcal)，不高于42mg/100kJ(175 mg/100kcal)。

（2）COPD病人用全營養(yǎng)配方食品

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的一種。為了減少肺部二氧化碳潴留，COPD患者需要適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，并需要適量添加中鏈甘油三酯（MCT）以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，同時可在配方中選擇性添加n-3脂肪酸。

COPD病人用全營養(yǎng)配方食品應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：

1)脂肪供能比應(yīng)為30%-55%；當(dāng)脂肪供能比>40%時，中鏈甘油三酯（MCT）提供的能量應(yīng)為總能量的10%-20%。

2)如果添加n-3脂肪酸（以EPA和DHA計），在配方中的供能比應(yīng)為1%-6%，同時對亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應(yīng)要求。

（3）腎病病人用全營養(yǎng)配方食品

腎病病人用全營養(yǎng)配方食品適用于成人慢性腎臟?。–KD）患者，配方根據(jù)透析或非透析慢性腎臟病患者對營養(yǎng)素的不同需求，通過調(diào)整蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的水平，以滿足其營養(yǎng)需要。

1）對于非透析慢性腎臟病患者，產(chǎn)品配方具體技術(shù)要求如下：

配方中蛋白質(zhì)含量應(yīng)不高于0.65g/100kJ(2.7g/100kcal)，其他營養(yǎng)素應(yīng)調(diào)整的范圍如表1。

2）對于透析治療的患者，產(chǎn)品配方具體技術(shù)要求如下：

配方中蛋白質(zhì)含量應(yīng)不低于0.8g/100kJ(3.3g/100kcal)，其他營養(yǎng)素應(yīng)調(diào)整的范圍如表2。

（4）惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）病人用全營養(yǎng)配方食品

手術(shù)期、惡液質(zhì)期的惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）患者由于腫瘤的消耗、阻礙進(jìn)食和消化、以及腫瘤對食欲的影響、患者精神抑郁等因素，伴隨的以體重下降為特征的營養(yǎng)不良比較常見，因此應(yīng)盡早對患者進(jìn)行營養(yǎng)補充。

該特定全營養(yǎng)配方產(chǎn)品應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的含量并調(diào)整與機體免疫功能相關(guān)的營養(yǎng)素含量，為患者提供每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)。

惡性腫瘤（惡病質(zhì)狀態(tài)）病人用全營養(yǎng)配方食品應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：

1)蛋白質(zhì)的含量應(yīng)不低于0.8 g/100kJ (3.3 g/100kcal)。

2)n-3脂肪酸（以EPA和DHA計）在配方中的供能比應(yīng)為1%-6%，同時對亞油酸和α-亞麻酸的供能比不再做相應(yīng)要求。

3)可選擇添加營養(yǎng)素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)不低于0.12g/100 kJ (0.5g/100kcal)；如果添加谷氨酰胺，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)為0.04g/100kJ -0.53g/100kJ（0.15g/100kcal- 2.22g/100kcal）；如果添加亮氨酸，其含量應(yīng)不低于0.03g/100kJ(0.13g/100kcal)。

（5）炎性腸病病人用全營養(yǎng)配方食品

炎性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。UC和CD均為腸道非特異性疾病。由于病變主要發(fā)生在消化道，既妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化和吸收，又造成營養(yǎng)物質(zhì)從腸道不同程度的丟失。針對上述情況，配方應(yīng)使用易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪來源，以改善患者的營養(yǎng)狀況和臨床癥狀。

炎性腸病病人用全營養(yǎng)配方食品應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：

1) 可以選用整蛋白、食物蛋白質(zhì)水解物、肽類和/或氨基酸作為蛋白質(zhì)的來源；

2）脂肪供能比應(yīng)不超過40%，其中中鏈甘油三酯（MCT）含量應(yīng)不低于總脂肪的40%。

（6）食物蛋白過敏病人用全營養(yǎng)配方食品

該類配方食品作為《特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品通則》（GB 25596-2010）中適用于食物蛋白過敏嬰兒的配方食品的一個延續(xù)，適用于1歲以上的食物蛋白過敏患者。

此類食品的配方應(yīng)為食物蛋白深度水解配方或氨基酸配方，即采用一定的工藝將引起過敏反應(yīng)的食物蛋白水解成短肽和游離氨基酸，或者直接采用單體氨基酸代替蛋白質(zhì)。所使用的氨基酸來源應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)附錄B或《食品營養(yǎng)強化劑使用標(biāo)準(zhǔn)》（GB 14880-2012）的規(guī)定。

（7）難治性癲癇病人用全營養(yǎng)配方食品

生酮飲食是難治性癲癇病人的主要營養(yǎng)支持途徑。該類全營養(yǎng)配方食品采用高脂肪、低碳水化合物和適量蛋白質(zhì)的配方（即生酮飲食配方），在提供營養(yǎng)的同時為大腦提供必要的能量，緩解癲癇的發(fā)作。

難治性癲癇病人用全營養(yǎng)配方食品中脂肪與（蛋白質(zhì)+碳水化合物）的質(zhì)量比范圍應(yīng)在1:1－5:1之間。

（8）肥胖、減脂手術(shù)病人用全營養(yǎng)配方食品

肥胖、減脂手術(shù)病人由于代謝紊亂而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素攝入不足現(xiàn)象，該類特定全營養(yǎng)配方食品的配方特點為在提供較低能量的同時可以保證充足的蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)等）的供應(yīng)，適用于肥胖、減脂手術(shù)病人。其產(chǎn)品配方應(yīng)滿足如下技術(shù)要求：

1)根據(jù)產(chǎn)品使用說明，每日攝入的能量為600-1200kcal；

2)為保證蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素的攝入，每100 kcal產(chǎn)品中應(yīng)適當(dāng)增加某些營養(yǎng)素的含量，調(diào)整范圍如表3。

PART.4

結(jié)     語

由李雪梅等[7]對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查可知，目前腸內(nèi)營養(yǎng)藥品、FSMP和固體/液體飲料三者同存，在一定程度上滿足了臨床需求，但從長遠(yuǎn)來看不利于FSMP產(chǎn)業(yè)發(fā)展和醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。有關(guān)部門應(yīng)加強FSMP標(biāo)準(zhǔn)制定和市場規(guī)范，盡快出臺政策引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)向成人、疾病專用型、組件類別產(chǎn)品研發(fā)和布局，逐步從三足鼎立過渡到FSMP全面覆蓋。

2022年1月，國家衛(wèi)健委在官網(wǎng)就代表們提出的《關(guān)于加快特殊醫(yī)學(xué)用途特定全營養(yǎng)配方食品國家標(biāo)準(zhǔn)出臺的建議》給出了答復(fù)[8]：

·         13類特定全營養(yǎng)配方食品已立項制定9類標(biāo)準(zhǔn)，其中糖尿病、炎性腸病、腫瘤等3項已完成起草，并公開征求意見。

·         正組織對GB 29922、GB 25596、GB 29923進(jìn)行修訂；并將研制《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床應(yīng)用指南》《中重度營養(yǎng)不良用營養(yǎng)補充食品》《結(jié)核病患者營養(yǎng)補充食品》《阿爾茨海默病患者營養(yǎng)補充食品》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

·         將會同市場監(jiān)管總局繼續(xù)加快特定全營養(yǎng)配方食品相關(guān)的食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作，持續(xù)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)審查，加大食品安全監(jiān)管力度。

以上答復(fù)也在后續(xù)工作得到體現(xiàn)，如2022年12月，中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所和國家食品安全風(fēng)險評估中心共同承擔(dān)完成了《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（草案）；2023年8月市場監(jiān)管總局特殊食品司發(fā)布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（征求意見稿）》；2023年10月，食品安全標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測評估司發(fā)布了《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)腫瘤全營養(yǎng)配方食品（征求意見稿）》等等。

此外，關(guān)于FSMP的臨床規(guī)范應(yīng)用，臨床營養(yǎng)學(xué)科領(lǐng)域也發(fā)布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(FSMP)臨床管理專家共識（2021版）》、《腫瘤患者特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品使用指南（2022版）》等指南共識。

可以期待相關(guān)政府部門政策標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善，醫(yī)院內(nèi)PSMP規(guī)范應(yīng)用的推廣，以及特醫(yī)企業(yè)自主研發(fā)和供應(yīng)等多方面的合作，共同推動FSMP的規(guī)范應(yīng)用，最終讓患者受益！

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