營養(yǎng)不良是預(yù)測外科患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是影響患者臨床結(jié)局的主要負(fù)面因素之一。1936年Studley研究報(bào)道術(shù)前體重減輕超過20%的消化性潰瘍穿孔的患者，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加10倍。據(jù)報(bào)道，腹部大手術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～70%，尤其是腫瘤患者，主要原因是原發(fā)疾病導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少、術(shù)后胃腸功能障礙、機(jī)體代謝改變和自身組織消耗增加；同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激進(jìn)一步加重機(jī)體分解代謝和負(fù)氮平衡。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響術(shù)后患者組織和器官生理功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致不良臨床預(yù)后。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療一直是外科圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。然而，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的優(yōu)化仍未普及，如何實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的優(yōu)化是當(dāng)前外科治療領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

困境與爭議

目前歐美、亞太地區(qū)包括中國的營養(yǎng)治療指南和專家共識(shí)均推薦需要營養(yǎng)支持治療的外科患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），EN對腸道的調(diào)理和治療作用大于營養(yǎng)治療本身的價(jià)值。然而，臨床上許多外科患者由于疾病類型、手術(shù)創(chuàng)傷及治療等原因，術(shù)后腸功能恢復(fù)欠佳，單獨(dú)早期EN常難以達(dá)到機(jī)體的能量目標(biāo)，容易造成能量或蛋白質(zhì)的不足。補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)是對腸內(nèi)營養(yǎng)不足的彌補(bǔ)方式，是一種營養(yǎng)補(bǔ)充性治療策略。臨床上對于外科患者補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)存在爭議。目前大多數(shù)國際指南關(guān)于外科患者SPN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)是有爭議的，主要根據(jù)專家意見（證據(jù)級別低），并且在各大洲之間存在很大差異。歐洲營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南建議，如果EN 7 d內(nèi)未能達(dá)到患者50%的能量目標(biāo)，應(yīng)考慮啟動(dòng)SPN。美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南建議，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高且口服飲食攝入量或EN不足（<60%能量目標(biāo)）的患者，可考慮3～5 d內(nèi)開始給予SPN。然而與EN相比，腸外營養(yǎng)相關(guān)的感染并發(fā)癥是臨床上最關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，也是外科醫(yī)生在早期啟動(dòng)腸外營養(yǎng)的主要顧慮。因此，對腸功能恢復(fù)欠佳，僅通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到能量目標(biāo)的腹部大手術(shù)患者，SPN啟動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)并不清楚。因此，筆者團(tuán)隊(duì)開展了PNASIT研究，探索了早期補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（E-SPN，術(shù)后第3天）和晚期補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（L-SPN，術(shù)后第8天）方案在改善腹部大手術(shù)患者預(yù)后方面的有效性及安全性。近日，該研究結(jié)果于JAMA Surgery在線發(fā)表。

PNASIT研究

PNASIT研究是全球第一項(xiàng)關(guān)于探討腹部大手術(shù)患者SPN啟動(dòng)時(shí)機(jī)對臨床預(yù)后影響的多中心臨床隨機(jī)對照研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與L-SPN相比，E-SPN聯(lián)合EN與減少術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率明顯相關(guān)，能夠改善患者出院時(shí)血液中相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)（如：白蛋白和前白蛋白水平）。這項(xiàng)臨床研究結(jié)果將有助于快速地將圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的優(yōu)化干預(yù)措施轉(zhuǎn)化為外科臨床實(shí)踐。
PNASIT研究納入的所有患者中腫瘤患者約占95%，平均年齡約60歲（按WHO老年人定義是年齡>65歲，本研究中老年人占比約78%），表明研究納入的患者大部分是老年腫瘤患者。因此，研究結(jié)果在慢病、癌癥、老年中有一定借鑒意義。臨床效益方面，研究表明E-SPN與顯著減少術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率及改善患者出院時(shí)營養(yǎng)狀況相關(guān)。社會(huì)效益方面，E-SPN可以改善患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)出院和減少花費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源、醫(yī)療成本，提高公共衛(wèi)生的社會(huì)效益。PNASIT研究旨在新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，盡量在有限的醫(yī)療資源下，救治更多的患者。研究能為外科患者圍手術(shù)期啟動(dòng)SPN的時(shí)機(jī)提供良好的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，為國際外科營養(yǎng)指南相關(guān)條目提供高級別證據(jù)，為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”提供更堅(jiān)實(shí)的理論證據(jù)。PNASIT研究的11個(gè)參與中心都是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CESPN）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持學(xué)組的委員單位，在外科患者臨床營養(yǎng)支持治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。研究的參與中心分布在中國不同行政地區(qū)，具有很強(qiáng)的區(qū)域代表性，能更好地反映中國不同地區(qū)的整體水平。

研究中面臨的挑戰(zhàn)與帶來的啟示

在這項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)開始時(shí)，面臨的挑戰(zhàn)是如何組建一支稱職的研究團(tuán)隊(duì)，并制定一個(gè)現(xiàn)實(shí)而全面的試驗(yàn)實(shí)施計(jì)劃，來解決研究過程中遇到的實(shí)際問題。我們在試驗(yàn)實(shí)施期間，通過在研究組內(nèi)建立微信、郵件和電話多種溝通渠道，及時(shí)協(xié)調(diào)項(xiàng)目進(jìn)展中遇到的問題，定期召開線上和線下會(huì)議、定期派專人至各參與中心協(xié)調(diào)溝通質(zhì)控等多種措施來解決工作中遇到的困難，保證研究的順利開展。
本研究的實(shí)施過程為我們的臨床研究生涯上了非常重要的一課，我們獲得了一些非常重要的啟示：即有時(shí)看起來容易的事情往往不易，而你認(rèn)為很難的事情有時(shí)又很容易實(shí)現(xiàn)。例如，項(xiàng)目開始之前，我們認(rèn)為可能會(huì)出現(xiàn)部分病例隨訪丟失，因?yàn)檫@在臨床研究中是不可避免的。但本研究除1人撤回知情同意外，所有參與者均在實(shí)施過程中完成了試驗(yàn)和后續(xù)隨訪工作。臨床數(shù)據(jù)的記錄和分析是容易的，實(shí)際上對于臨床醫(yī)生而言有時(shí)是非常困難的，這項(xiàng)工作繁瑣而又細(xì)致，需要耐心和時(shí)間。為此，我們成立了數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)小組，專門處理和解決臨床數(shù)據(jù)分析中的各種問題。

未來的研究計(jì)劃

希望該研究結(jié)果將來能夠推動(dòng)和改進(jìn)中國外科患者圍手術(shù)期相關(guān)綜合治療和護(hù)理措施，尤其是在圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)治療方面。我們將繼續(xù)探索臨床營養(yǎng)支持治療在外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，繼續(xù)跟蹤隨訪本研究納入患者的長期預(yù)后。本研究主要關(guān)注腹部手術(shù)患者SPN的時(shí)機(jī)，解決具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且EN耐受性差的腹部外科患者SPN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的問題，彌補(bǔ)EN能量不足導(dǎo)致的不良預(yù)后。然而，同一種尺寸并不適合所有人。目前，綜合營養(yǎng)支持方案并不適合所有患者，應(yīng)采取個(gè)體化的營養(yǎng)支持治療，包括能量和蛋白質(zhì)，尤其是腸外營養(yǎng)制劑中蛋白質(zhì)含量的問題。例如，國際上研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白攝入有助于改善危重患者的臨床結(jié)局，我們的研究發(fā)現(xiàn)E-SPN組和L-SPN組的蛋白質(zhì)攝入量也存在顯著性差異。因此，我們會(huì)進(jìn)一步探究腸外營養(yǎng)中蛋白質(zhì)含量對外科患者的臨床結(jié)局的影響。

結(jié)語與展望

在“健康中國2030”的大背景下，未來疾病的治療會(huì)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊〉念A(yù)防為核心內(nèi)容。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)也處于從特定疾病向全體人群轉(zhuǎn)變、從單純的營養(yǎng)治療和慢病管理向疾病防治和疫情防控轉(zhuǎn)變、從特定生理時(shí)期向全生命周期營養(yǎng)管理轉(zhuǎn)變的時(shí)期，學(xué)科的科研創(chuàng)新能夠?yàn)榻】抵袊繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)提供更多的實(shí)踐指導(dǎo)。例如，在外科患者營養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)控制方面，重在早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，找準(zhǔn)適應(yīng)證，實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，使患者最大程度獲益。未來，期待隨著更先進(jìn)的技術(shù)參與，如人工智能和臨床醫(yī)學(xué)的交叉融合，建立全民營養(yǎng)不良的預(yù)警系統(tǒng)，構(gòu)建精準(zhǔn)的營養(yǎng)狀況評估體系。通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的原則，在有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者未達(dá)到營養(yǎng)不良之前已進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)管理，實(shí)現(xiàn)“早診早治”“快速康復(fù)”，減輕疾病負(fù)擔(dān)，這是符合“健康中國”戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)。我們期待國內(nèi)醫(yī)學(xué)界前輩、同輩和后輩們通力合作，為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展、科研創(chuàng)新及健康中國努力，共同促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的快速普及、發(fā)展和創(chuàng)新，為人民健康與福祉保駕護(hù)航。

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