分析醫(yī)用食品行業(yè)前景，放眼一片藍海，滿懷一生希望。但只要一提到醫(yī)用食品的收費，行動中縱有一身武藝，言語中只聞一聲嘆息。問題不光困擾著醫(yī)用食品廠家，也困擾著很多臨床營養(yǎng)同行。所以今天就來深入聊一聊醫(yī)用食品的收費模式，希望能對大家有所啟發(fā)和借鑒。

01醫(yī)用食品相關概念

VS 特殊醫(yī)學用途配方食品

大家習慣性把特殊醫(yī)學用途配方食品簡稱為“醫(yī)用食品”，國內有的醫(yī)院在招標文件、采購合同等有法律效力的文書中公然寫著“特殊醫(yī)學用途配方食品招標文件” “特殊醫(yī)學用途配方食品采購合同”等。其實從法律意義上講，這樣的寫法是不嚴謹?shù)摹?/span>

特殊醫(yī)學用途配方食品

Food for Special Medical Purpose

比如成人醫(yī)用食品產品為例，目前市場上流通、采購和供應的醫(yī)用食品中80%以上都不是特殊醫(yī)學用途配方食品，他們目前合法的身份其實就是普通食品，只是使用場景主要在醫(yī)院，在外包裝上體現(xiàn)為：特殊膳食用食品、固體飲料、含乳飲料等。

補充說明：本文所說的“醫(yī)用食品”均指當前未獲得FSMP注冊的狀態(tài)，而特殊醫(yī)學用途配方食品是指己獲得注冊的許可。

VS 醫(yī)院常規(guī)膳食營養(yǎng)

既然醫(yī)用食品就是普通食品，那么在醫(yī)院臨床使用的過程中，和醫(yī)院營養(yǎng)膳食是一回事嗎？

1、法律屬性

醫(yī)用食品可以看作醫(yī)院營養(yǎng)膳食中的一類（有些醫(yī)院因為不具備食品流通許可的資質，所以將醫(yī)用食品委托食堂來采購供應），都是普通食品，沒有本質區(qū)別。

2、使用屬性

醫(yī)用食品使用對象應該是“為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的食品”。而醫(yī)院營養(yǎng)膳食更多的是針對能夠正常進食的患者，基于不同飲食醫(yī)囑的管理。

它們差異性的關鍵是使用對象不同。

VS 腸內營養(yǎng)藥品

產品功能屬性的角度：兩類產品沒有本質區(qū)別。都是“為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的營養(yǎng)產品”。

目前國內己注冊的“藥字號”腸內營養(yǎng)制劑，是由于當時國內還沒有特殊醫(yī)學用途配方食品相關的注冊標準，但臨床有確需要使用，所以只能按“藥字號”進行審批注冊，以后不會再有新的“藥字號”腸內營養(yǎng)制劑獲得注冊審批，取而代之的將是特殊醫(yī)學用途配方食品。

產品競爭關系的角度：從表面邏輯的角度看好像是。但真實的情況是競爭關系不大——主要因為“醫(yī)保”的因素。

“藥字號”腸內營養(yǎng)制劑屬于醫(yī)保用藥，患者可報銷，也正是因為醫(yī)保用藥，導致對使用時對患者的臨床指征要求更加嚴格，使用范圍比較受限。而醫(yī)用食品恰恰是給予了完美的補充，因為是自費，又是食品范疇，使用的臨床指征相對寬泛很多，按照《特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應用規(guī)范》國家標準：

根據(jù)《食品安全國家標準丨特殊醫(yī)學用途配方食品通則GB 2922-2013》，FSMP的定義為是“指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用”。尤其是目前尚未注冊成FSMP的醫(yī)用食品，有些醫(yī)院針對“已經發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險者”的患者就可以允許使用進行營養(yǎng)干預了。

“藥字號”腸內營養(yǎng)制劑和醫(yī)用食品談不上太多的直接競爭，面對符合醫(yī)保報銷條件和臨床指征的患者，在“藥字號”腸內制劑己有的品類范圍內，應該使用醫(yī)保藥品。然而，對于自費患者或者“藥字號”腸內營養(yǎng)制劑品類范圍無法覆蓋的情況下，就可以通過醫(yī)用食品去滿足。部分地區(qū)醫(yī)院就此作出特別規(guī)定，醫(yī)用食品只允許非醫(yī)保的患者使用，就是這個道理。

所以，我們一直建議大家不要在腸內營養(yǎng)的小盤子里去搶存量，應該在更大的維度去做增量

VS 腸內高營養(yǎng)治療

二者有何區(qū)別呢？目前國內不少地區(qū)或醫(yī)院針對醫(yī)用食品的收費都是借用“腸內高營養(yǎng)治療費”的名義收取的。

腸內高營養(yǎng)治療：指經腹部造瘺置管的胃腸營養(yǎng)治療，通常特指不能進食的病人。重要的是：“腸內高營養(yǎng)治療費”通常是針對不能進食的病人，使用對象非常明確而受限，根本無法滿足醫(yī)用食品使用對象的范圍要求。

不難看出，醫(yī)用食品是在提供腸內高營養(yǎng)治療過程中，面向不能進食的患者可能使用到的產品類型，但不代表全部。受制于各地“腸內高營養(yǎng)治療費”按日/次/小時不同計費模式的巨大差異，導致醫(yī)用食品在使用“腸內高營養(yǎng)治療費”名義收取時，面臨很多麻煩。使用用“腸內高營養(yǎng)治療費”條碼收費顯然也是無奈之舉。

VS 營養(yǎng)干預

營養(yǎng)干預是營養(yǎng)治療全流程中最重要的一環(huán)，營養(yǎng)宣教、篩查、評估、監(jiān)測等工作都是為了推進營養(yǎng)干預的有效實施。

營養(yǎng)干預主要包括三類：1）營養(yǎng)膳食干預；2）腸內營養(yǎng)干預和腸外營養(yǎng)干預。醫(yī)用食品又屬于腸內營養(yǎng)干預的產品類別之一。

部分地區(qū)醫(yī)院也正是創(chuàng)新式的抓住了契機，不斷地通過積極的溝通、反饋和爭取，以“營養(yǎng)干預”之名成功申請了收費條目，讓醫(yī)用食品的收費完全合規(guī)化。

02醫(yī)用食品收費模式

醫(yī)用食品處方模式

醫(yī)用食品收費都是基于醫(yī)用食品的處方模式、行為而產生的最終結算方式，不同處方模式對收費模式的影響是非常明顯的。下文所述處方模式，并無褒貶之分，僅僅陳述事實。

2-1：營養(yǎng)科主導/壟斷

醫(yī)用食品的處方絕大多數(shù)都是由臨床營養(yǎng)科開具的。臨床營養(yǎng)科主導著醫(yī)用食品的采購、處方、配送等全過程。

通常會有幾個特征：

1）醫(yī)用食品銷售規(guī)模相對偏小。原因比較簡單，臨床營養(yǎng)科無直管病人，醫(yī)用食品處方來源于臨床營養(yǎng)會診或營養(yǎng)門診，數(shù)量有限；2）一般比較抵制廠家對臨床醫(yī)生的產品教育；3）加入臨床的MDT聯(lián)動合作的觀念相對保守；4）臨床醫(yī)生對營養(yǎng)科診療技術水平不信任；5）有些醫(yī)院臨床營養(yǎng)科選擇這種管理模式主要原因是擔心臨床一線醫(yī)生會濫用、錯用醫(yī)用食品。

2-2：臨床醫(yī)生與營養(yǎng)科協(xié)同處方

臨床醫(yī)生和臨床營養(yǎng)科是一種分工、互補、協(xié)作的關系。

入院患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良情況、同時具備醫(yī)用食品使用指征的前提下，臨床一線醫(yī)生結合患者疾病特點，根據(jù)營養(yǎng)素攝入要求，直接處方標準化的醫(yī)用食品處方。入院患者的營養(yǎng)支持并不一定需要臨床營養(yǎng)師介入。而針對病情特別復雜的患者，或醫(yī)用食品品類很難滿足患者營養(yǎng)治療需要，臨床醫(yī)生發(fā)起會診請求，由臨床營養(yǎng)科制定個性化、精準化營養(yǎng)處方。在整個營養(yǎng)治療過程中，醫(yī)用食品的采購、風險監(jiān)控、配送管理仍然由臨床營養(yǎng)科管理。

通常會有幾個特征：

1）醫(yī)用食品銷使用量相對很大。原因就不用說明了，全院的醫(yī)生都存在處方醫(yī)用食品的可能，量自然就大了。2）臨床醫(yī)生更加傾向于將醫(yī)用食品納入醫(yī)院內系統(tǒng)電子化處方系統(tǒng)，如同藥品一樣，將處方信息同步到臨床營養(yǎng)科，完成后續(xù)一系列管理流程。此模式可以有效的降低醫(yī)患風險，同時降低與患者溝通的時間成本。

2-3：臨床醫(yī)生主導，食堂/藥店配送

根本原因是醫(yī)院領導對待醫(yī)用食品的態(tài)度和認知，一般情況下，醫(yī)院領導出于風險的考慮，暫時就將醫(yī)用食品劃歸到食堂管理（外包食堂，與醫(yī)院無關），參考普通食品統(tǒng)一采購和配送。至于所謂的臨床醫(yī)生完全主導，也僅是因為醫(yī)用食品廠家通過市場推廣的工作，影響了臨床醫(yī)生，然后通過手寫處方的形式完成醫(yī)用食品處方的開立，由患者或其家屬通過現(xiàn)金、掃碼、餐卡的方式完成費用支付。

縱觀整體過程，發(fā)現(xiàn)缺少了臨床營養(yǎng)科的參與，雖然這種模式的存在有一定的合理性，但絕不是一種長久的、合規(guī)化的模式。

醫(yī)用食品主要收費模式

目前全國各個地區(qū)和醫(yī)院都在積極探索適合自己的、可執(zhí)行的醫(yī)用食品收費路徑，考慮到醫(yī)用食品的收費比較敏感，目前還處在比較模糊的地帶，所以下面介紹的各收費模式，希望大家通過對以下收費模式的了解，能夠結合醫(yī)院自身模式有所啟發(fā)和借鑒。

N-1：申請營養(yǎng)干預收費條目，醫(yī)療機構自主定價

此模式為國內醫(yī)用食品收費中相對最規(guī)范化、最有可執(zhí)行性和擴展性的模式。

簡單來說就是政府批準醫(yī)療機構可以針對營養(yǎng)干預行為進行收費（可以按日/按療程），可以根據(jù)營養(yǎng)干預中所涉及個性化營養(yǎng)治療所使用的不同醫(yī)用食品的類別進行差異化定價，從而成功解決了醫(yī)用食品收費的幾大難題：

1）電子化處方和收費問題；

2）每日或單次收費金額上限問題；

3）不同產品，收費金額差異化問題；

4）價格變化可調整問題等；

N-2：膳食伙食費

國內比較普遍的收費模式。鑒于各醫(yī)院都有現(xiàn)存營養(yǎng)膳食收費路徑，所以在物價沒有明確醫(yī)用食品收費條目的情況下，大多醫(yī)院通過膳食費路徑實現(xiàn)醫(yī)用食品的收費，這也是醫(yī)院和患者比較容易接受的收費模式之一。

醫(yī)用食品當作營養(yǎng)膳食的一類，以膳食伙食費的方式收取。膳食伙食費的收取分為兩種：1）通過HIS系統(tǒng)或營養(yǎng)系統(tǒng)收費，從患者住院膳食押金中直接扣除；2）通過患者入院辦理的就餐卡中刷卡扣費。此兩種形式的選擇本質上與醫(yī)用食品無關，只是與醫(yī)院針對營養(yǎng)膳食管理的現(xiàn)有模式有關。

N-3：腸內高營養(yǎng)治療費

全國大多數(shù)地區(qū)的營養(yǎng)收費目錄中都有“腸內高營養(yǎng)治療費”這個收費條目，部分地區(qū)就從醫(yī)用食品屬于腸內營養(yǎng)治療的主要配制制劑來源的角度解釋，借助此收費條目的方式完成醫(yī)用食品收費。

但是在以“腸內高營養(yǎng)治療費”名義收費的過程中，執(zhí)行遇到的問題比較多：1）價格上限問題，不管“腸內高營養(yǎng)治療費”是按日/次/小時計費，換算下來都存在單日價格上限，而且上限金額往往不高，而當前很多醫(yī)用食品成品的市場價格存在較大的差距，導致不少醫(yī)用食品無法納入臨床使用。或者因為單日價格上限的限制，只能通過差額隔日計費來解決，極易因患者出院導致漏收費；2）使用對象的風險：此收費條目的使用對象主要是不能自主進食的患者，與醫(yī)用食品的適應癥對象還是有較大不同。

N-4：住院費（其他、材料費）

有部分醫(yī)院臨床營養(yǎng)科為了實現(xiàn)醫(yī)用食品的收費，通過自己的努力爭取，和醫(yī)務處、醫(yī)保辦、財務科、信息科反復溝通協(xié)調，在住院費條目中的其它類或材料類中，實現(xiàn)了醫(yī)用食品的收費。

當然咯，有的醫(yī)院是按照實際的產品定價計入其它類或材料費中，有的醫(yī)院是將實際產品的價格分攤到某種材料上進行收費，多種多樣。

N-5：住院醫(yī)用食品通過門診收費

醫(yī)用食品通過門診收費情況比較復雜，模式比較亂，有門診交押金，出院前到門診結算的；也有住院患者到門診掛號，由門診臨床醫(yī)生通過門診系統(tǒng)開處方的；還有憑處方單直接到門診來繳費的……

但總的說，住院期間的醫(yī)用食品通過門診收費這種模式執(zhí)行起來比較麻煩，無形中增加了與患者溝通的時間成本，實際操作執(zhí)行路徑也很繁瑣（部分地方還要單獨掛號，增加患者時間成本和資金成本）。

N-6：手寫處方模式

以上五種模式在實際執(zhí)行過程中也可能存在手寫處方，但不是主導。此模式中手寫處方，完全是以手寫處方為核心，然后通過各種不同的載體去實現(xiàn)醫(yī)用食品的收費事項。比如院內藥房購買、院外藥房購買、臨床營養(yǎng)科購買、院內食堂購買、超市購買、院內自動售賣機內購買等。

正因為手寫處方模式模式多樣，在醫(yī)用食品的收費模式中是最普遍的模式。正如所見，除非到臨床營養(yǎng)科購買，其它任何路徑中都沒有臨床營養(yǎng)科的參與和管理，哪怕是到臨床營養(yǎng)科購買，臨床營養(yǎng)科也只承擔了庫房管理的職能。這與未來特殊醫(yī)學用途配方食品的規(guī)范化管理是有明顯有被的。同時院內手寫處方、現(xiàn)金繳費或掃描繳費本身也不太符合規(guī)范。

N-7：其他N種模式

縱觀以上六種模式后，在臨床具體實踐中，醫(yī)用食品仍然存在大量的、衍生的不同收費模式，就不一一例舉了。這充分體現(xiàn)了臨床營養(yǎng)人的智慧和不斷探索的精神，但也折射了臨床營養(yǎng)人在這個階段的些許無奈。

03思考與探索

醫(yī)用食品收費為何這么復雜？

政策滯后是最根本的原因。其實只要國家醫(yī)保層面將醫(yī)用食品像藥品、耗材一樣明確納入醫(yī)院收費類別，明確是醫(yī)保還是自費，明確是否計入住院總費用，算治療費還是其它等等，當前所有遇到的問題將都不是問題。但說起來簡單，落實起來卻很難，涉及面太深、太廣。從特殊醫(yī)學用途配方食品注冊就能看出，《FSMP注冊管理辦法》己出臺7年多，目前通過FSMP注冊審批的產品數(shù)量已達196款，FSMP已獲得身份證（國食注字TY********），但關于FSMP流通證的事情就更得需要耐心了。

拋開現(xiàn)有政策的因素，影響醫(yī)用食品收費的問題還有以下幾個方面的原因：

1、院領導對醫(yī)用食品的認知以及風險好惡問題，少做少錯少擔風險；

2、營養(yǎng)科與臨床科室的博弈問題；

3、營養(yǎng)科與食堂等后勤部門的博弈問題；

4、營養(yǎng)科話語權、影響力以及科室負責人的心態(tài)問題；

5、地區(qū)臨床營養(yǎng)帶頭人的行業(yè)推動力；

6、醫(yī)院HIS系統(tǒng)的改造和營養(yǎng)系統(tǒng)聯(lián)動問題；

規(guī)范化角度，如何看待醫(yī)用食品收費？

1、醫(yī)用食品（未來的特殊醫(yī)學用途配方食品FSMP）將成為醫(yī)院除藥品、耗材、設備之外，獨立的、重要的組成部分，規(guī)范化管理是必然的趨勢和要求，隨著《特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應用規(guī)范》國家標準的出臺（屆時還將會有一系列圍繞醫(yī)用食品流通的政策法規(guī)出臺），醫(yī)院盡早規(guī)范，更有利于得到醫(yī)院領導、臨床科室、甚至患者的支持，更有利于促進臨床營養(yǎng)科的健康發(fā)展。

2、醫(yī)用食品的部分收費模式，從規(guī)范的角度確實有一些擦邊球嫌疑，任何一個行業(yè)的新鮮事物剛開始皆是如此。醫(yī)務人員把握一個重要原則——患者知情同意。

3、醫(yī)用食品規(guī)范化管理的實現(xiàn)，依托于臨床營養(yǎng)信息化系統(tǒng)的完善。倘若醫(yī)院如果沒有HIS系統(tǒng)，藥品的管理會是什么狀況？目前有不少醫(yī)院，3-4個營養(yǎng)師，直接面對管理十幾個廠家，幾十種醫(yī)用食品品類，如果都是醫(yī)生手工處方，患者現(xiàn)金繳費，營養(yǎng)師人工訂貨、對帳、盤庫、配送的話，更別提醫(yī)用食品的風險管控、不良事件管理……，大部分的精力都消耗在這些沒有專業(yè)價值的事情上，哪里有時間深入臨床一線？那么，營養(yǎng)治療水平如何提升？診療水平得不到提高，又如何贏得臨床醫(yī)生和患者的信任和信賴呢？

從科室發(fā)展角度看醫(yī)用食品

1、醫(yī)用食品是實現(xiàn)臨床營養(yǎng)科由成本控制向利潤中心轉變、同時也是提升科室地位的重要依據(jù)。只有科室地位提升了，才能吸引優(yōu)秀的醫(yī)學人才加入臨床營養(yǎng)隊伍，才能為臨床一線醫(yī)生和患者提供更專業(yè)的臨床營養(yǎng)服務，才能贏得臨床一線科室和患者的信賴，從而讓臨床營養(yǎng)科走上美好的、良性循環(huán)之路。

2、醫(yī)用食品的規(guī)?；l(fā)展，單靠臨床營養(yǎng)科是不行的，一定要摒棄小富即安的心態(tài)，在醫(yī)用食品工作開展上不要排斥與臨床的合作與互動。事實如此：

1）患者是臨床醫(yī)生的；2）國家政策已明確允許臨床醫(yī)生處方的；3）將來在利益面前，N個臨床科室的話語權是遠遠大于營養(yǎng)科的。

認清楚這一點，與其將來被挑戰(zhàn)或質疑，不如趁早和臨床科室合作，趁醫(yī)用食品規(guī)模較小的時候，把管理流程和規(guī)矩按有利于營養(yǎng)科室發(fā)展的模式固化，將來才能堅守住這重要的陣地。堅信只有共贏，才利于發(fā)展！

04臨床營養(yǎng)科信息化建設

臨床營養(yǎng)信息化系統(tǒng)

1、患者管理、會診管理

● 與HIS對接，獲取住院及門診患者數(shù)據(jù)；

● 獲取已實行營養(yǎng)篩查的患者列表；

● 獲取篩查有風險患者列表顯示；

● 與LIS對接獲取患者實驗室數(shù)據(jù)，抓取白蛋白異常的患者；

● 獲取申請會診患者列表；

● 營養(yǎng)會診記錄；

2、營養(yǎng)篩查

● 營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）

● 微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）

● 人體營養(yǎng)評價(BCA)

● 營養(yǎng)不良通用篩查（MUST）

● 兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）

● 營養(yǎng)狀況和生長風險篩查工具（STRONGkids）

3、營養(yǎng)評估

● 主觀全面評定（SGA）

● 患者主觀整體評定法（PGSGA）

● 微型營養(yǎng)評定全表（MNA）

● 體征評估

● 生化評估 （對接LIS 獲取患者實驗室數(shù)據(jù)）

4、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)診療計劃

● 根據(jù)標準模板式勾選，供醫(yī)生給予患者營養(yǎng)診斷；

● 手動勾選診斷選項并保存結果，支持打印；

● 手動填寫計劃，包括治療膳食、腸內治療、腸外治療、診療計劃、診療原則；

5、營養(yǎng)病歷

● 患者基本信息；

● 標準營養(yǎng)病歷；

● 篩查、診斷、評估、營養(yǎng)醫(yī)囑記錄；

6、腸內營養(yǎng)管理

● 腸內配置管理；

● 腸內標簽查詢與打印；

● 腸內查詢與統(tǒng)計；

● 腸內營養(yǎng)領取表；

● 醫(yī)囑確認執(zhí)行表；

7、營養(yǎng)醫(yī)囑

● 新開醫(yī)囑；

● 執(zhí)行醫(yī)囑；

● 停止醫(yī)囑；

● 醫(yī)囑開具數(shù)據(jù)統(tǒng)計、查詢及導出；

8、營養(yǎng)宣教

●各類疾病營養(yǎng)宣教，支持修改及打?。ㄐ虄热莺w全臨床常見的各類疾?。?/span>

9、營養(yǎng)知識庫

● 營養(yǎng)指南建議；

● 營養(yǎng)基礎原則和要求；

● 營養(yǎng)代謝特征；

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